胡必杰 病原微生物检查的临床思维061016.pptVIP

Dr.HU Bijie 肺部感染病原微生物检查的临床思维 复旦大学附属中山医院 胡必杰 面对肺炎，临床上如何处置？ 这个肺炎微生物引起的肺部感染吗？ 中年女性，多种抗生素治疗无效，后怀疑过敏性肺泡炎，但激素治疗也无好转 肺泡灌洗出牛奶样液体，PAS染色阳性肺泡蛋白沉积症 类肺炎的常见类型 炎症病 Wegener’s肉芽肿 结节病 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 急性间质性肺炎 药物相关的肺疾病 放射性肺炎 非炎症病 肺栓塞 充血性心衰 肿瘤引起阻塞肺炎 淋巴瘤 肺泡蛋白沉积征 在类肺炎，病原学检查之目的 作为排除性诊断技术 根据临床可能的判断，采用其他相应的特异性高的诊断技术，如肺栓塞采用同位素检查 必要时可进行诊断性治疗，如过敏性肺炎采用激素 哪些肺炎必须做病原微生物检查？ 对于感染性疾病，早期、准确的病原学诊断是改善预后、降低费用的关键！ 需要做病原学检查的肺炎 需住院或住ICU的中重症肺炎 医院内肺炎 免疫抑制宿主肺炎 疑似多耐药菌或特殊病原体引起的肺炎 抗菌治疗无效或吸收延迟的肺炎 男性，76岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救包括人工气道机械通气等治疗后，神经系统症状控制，但出现高热、黄痰增加和吸氧浓度增加。胸片示两肺炎症，经三、四代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无效。 什么病原体引起的肺部感染？ 如何选择抗菌药物治疗？ 香港玛丽医院的五个“Gig Gun” Imipenem泰能 Meropenem美平 Cefepime马斯平 Ceftazidime复达欣 Tazocin特治星 (Sulperazon)舒普深 “Big Gun”和“大万能”不能管住的 感染的疾病谱在改变 以往少见的微生物，如曲霉，非结核分枝杆菌 病原菌的耐药性在增加 泛耐药的GNB：如铜绿，不动 GPC：VRE 真菌：非白念珠菌 用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去 抗感染同样需要：瞄准器、激光制导炸弹…… 患者女性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热39.2C。既往体健。外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺为多。先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。查体两肺湿性罗音。血WBC6500，P73％。 什么病原体引起的肺炎？ 选择何种抗菌药物治疗？ 不必常规做病原学检查的肺炎 门诊治疗且无基础疾病的轻症社区获得性肺炎 50％～90％病原体不能检出 抗菌治疗效果好， 死率低1％～5％ 咳痰或下呼吸道直接采样哪个更好？ 咳痰 vs 下呼吸道标本 下呼吸道标本采样技术与评价 经支气管吸引物（TTA） 经胸壁针刺吸引物（TNA） 经支气管镜采样标本（BAL，PSB） 开胸肺活检（OLB）组织标本 经人工气道采样的下呼吸道标本 咳痰标本不合格，你退检吗？ 如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于10个，应不做或仅在特殊要求时做培养。 如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显”。 复旦大学中山医院的做法 痰液外观：脓性，粘脓，粘液，水样….. 镜检：WBC？，SEC？ 痰标本质量评价：合格，不理想（建议重送） 咳痰标本如何正确采集和运送？ 关于咳痰标本 在抗生素应用前采集痰标本; 标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理； 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ; 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口; 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; 无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰； 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰； 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检 呼吸道分泌物如何选择病原检验项目？ 呼吸道分泌物的检验项目 细菌涂片、培养与药敏，包括放线菌和奴卡菌 结核与非结核分枝杆菌涂片、培养、药敏 厌氧菌，尤其脓胸，限于部分下呼吸道标本 军团菌培养 真菌涂片检查和培养，包括肺孢子菌涂片 肺炎支原体与衣原体培养？ 呼吸道病毒培养？ 寄生虫如肺吸虫涂片检查？ 涂片检查的重要性 结果快速： VAP经验用药 培养受抑制细菌 普通培养不长：厌氧菌，淋球菌（男女差），军团菌 确定病原致病力：菌丝与孢子 特殊病原体：结核菌…… 痰标本的储存与运送 担搁接种可影响培养结果 流感嗜血杆菌和肺炎链球菌对干燥、寒冷的抵抗力均较弱，在标本离开机体后的外界复杂的环境中，存活率十分低 不能及时运送接种时，应暂存于 4℃：尿，痰 室温：血液 保暖：CSF 低温： 厌氧： 普通细菌培养报告要多久？等得及吗？ 特殊和危重病例的快速结果 当天涂片报告 次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度 需要延长时间：使用抗菌药物后；卡他莫拉菌 48h；念珠菌与丝状真菌 24～48h药敏结果（