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肠外营养 2.肠外营养制剂： ①葡萄糖 肠外营养的主要能量来源，大脑、红细胞的能量底物。 100g/24h 显著的节省蛋白质的作用。 缺点： 25%，50% Glucose 高渗,不能经外周静脉输注 5mg/kg/min, 0.1-0.3g/kg/h, 7g/kg/d,最大利用率：750g/d 应激时机体利用葡萄糖能力下降,多余的葡萄糖转化为脂肪 200-300g/d 4-6mmol/L !!! 临床营养支持 . 20世纪后叶外科5大里程碑 Organ Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key hole Surgery 营养不良Malnutrition Underfeeding 肌肉组织减少 呼吸功能障碍（无力） 免疫功能降低 伤口愈合不良 胃肠道粘膜萎缩 组织蛋白质合成下降 Overfeeding 氧耗增加 CO2产生增加 血糖升高 肝脏脂肪浸润 血脂廓清障碍 临床营养发展简史 肠外营养 1887 静脉输注葡萄糖 1911 静脉输注葡萄糖 1935 棉子油乳剂 1939 水解蛋白 1940 结晶氨基酸溶液 1945 中心静脉 1952 锁骨下静脉穿刺置管 1961 脂肪乳剂（大豆油为原料） 1967 1st TPN 肠内营养 1910 鼻胃管 1918 鼻胃管置入空肠，术后管饲 1940 术中空肠造口，术后管饲 1959 管饲饮食24h均匀泵入 1965 要素饮食 1970 TPN蓬勃发展,EN暂入低谷 1980 TPN进入平台,EN复苏 1990 EN 加速发展, ENPN 2000 个体化, EN,PN 共同发展 临床营养支持的适应症 PN:预计不能经口进食5-7天 GI不能利用(TPN) 或不能满足需要(PPN) EN:预计不能经口进食5-7天 虽能进食,但不能满足需要 GI功能基本正常 如何实施临床营养支持 1.中心原则:个体化 ①病人的个体化-能量需求不同 年龄:小儿老年 体重:理想体重 状态:运动,应激静息 如何实施临床营养支持 ②配方的个体化-代谢能力不同 电解质: 根据变化调整 GLU,FAT: 根据血糖,血清TG调整 蛋白质: NB,Kcal:N 如何实施临床营养支持 ③疾病的个体化 病种-肾脏:EAA 肝脏:BCAA/AAA, MCT/LCT 感染:Gln, BCAA, Vit.E,C DM: 增加 F/C, 支链淀粉 病期-严重应激期：低Kcal:N, BCAA, Vit. E, C 恢复期：增加Kcal:N, 均衡AA, GH 术前准备：基本热卡， 保证机体储备 衰竭期：低能量， 减轻器官负担 如何实施临床营养支持 4.容量： 一切能源及治疗药物的载体， 涵盖全部能量并留有额外液体量 成人：25-50ml/kg 小儿：50-70ml/kg 需要强调的几个概念 1.静脉高营养—过时的提法（过犹不及） 能量过多—脏器负担加重，并非多多益善 2.营养支持—代谢支持 恢复内环境的稳定：维护细胞的代谢 调节免疫功能 改善肠粘膜屏障 减轻负氮平衡 加速组织器官的修复 需要强调的几个概念 3.肠粘膜屏障 GI：人体最大的免疫器官 屏障：机械、化学、生物、免疫 能源特殊：Gln, SCFA 损伤：细菌（毒素）易位，感染 4.Gln 5.Fiber 不溶：吸收水分，促进肠蠕动， 可溶：结肠细菌酵解，短链脂肪酸供能 需要强调的几个概念 6. EN更接近生理，应用日益广泛。 EN:PN=10-15:1 EN : GI运动， 消化吸收功能 EN+PN 肠内营养（Enteral nutrition） 1. 优点： ①肠道吸收入肝，肝