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气管切开插管机械通气操作并发症与应急处理 ICU 肖登琼 一、气管插管术后护理操作并发症 1 声门损伤 2气管插管脱出 概念： 气管插管术是将导管直接插入气管，吸入气体不经鼻咽等上气道直接抵达下气道和肺泡的操作技术。其目的主要是确保气道通畅，预防胃内容物返入气道，施行机械通气，以及有利于清除气道分泌物。 一、气管插管术后护理操作并发症 【一】声门损伤 1.原因 经喉插管保留数天以上的患者，容易发生不同程度的黏膜损伤。多数病人可以恢复，仅极少数遗留永久性狭窄。 2.临床表现 症状通常于拔管后1-6周出现，这种滞后现象取决于气道受损部位的恢复过程及瘢痕组织形成的情况。80％在拔管后3个月内出现症状。拔管后立即出现症状者较少见，而迟至数年以后才出现者更罕见。 吸气时呼吸困难是所有严重气道阻塞病人的主要症状。根据阻塞程度的不同，呼吸困难可表现为重体力活动时的轻微呼吸受限或轻体力活动和讲话时感到气短。对于多数患者来说，气道狭窄到小于正常气管横径的50％时，才有重体力活动时的呼吸困难。狭窄到小于正常管径的25％时，通常会导致静息时呼吸困难和喘鸣。这种病人存在不能清除呼吸道分泌物而窒息的危险。 声门病变会引起声音改变。插管后喉损伤和狭窄的病人会有不同程度的嘶哑和失声。 3.预防及处理 （1)插管时不宜盲目粗暴操作，避免损伤，如病情允许，宜及早拔除导管，有条件者，尽量选用经鼻气管插管。 （2）禁声 无论声带有无出血，治疗急性声嘶，禁声是必需的首要措施。患者在2～3天内不宜说话，更不能说不出话也要勉强地说。声带休息是康复的重要条件。 （3）声带周围药物注射 抗生素(如林可霉素600mg)、激素(如地塞米松2—5mg)注射于双侧声带旁，每日1次，连续3--5次。地塞米松可加于5％葡萄糖溶液或生理盐水500ml内，静滴，每日1次，连续2～3日。抗生素的应用，在于控制上呼吸道的感染，消除声带等上呼吸道炎性病变。激素，在于它的抗炎作用，消除声带充血等炎性病变；以及它的免疫抑制作用，减少组织胺、5—羟色胺及其他活性物质的形成和释放，从而减轻过敏反应，降低血管渗透性，减少炎性浸润和渗出，消除声带水肿和肿胀。此外，激素尚可提高中枢神经系统的兴奋性以及增强声带肌的收缩功能；故激素为必不可少的治疗药物。 3.预防及处理 （4）药物雾化吸入 药物通过雾化成微粒，吸入雾化微粒，使之均匀分布于声带、喉腔及声门下呼吸道黏膜，起到治疗作用。药物雾化吸入的优点是：对不耐热的抗生素破坏性小；药物分子通过雾化作用成为极细微的粒子，便于吸收，增强疗效；药物通过声带及喉黏膜直接吸收，在病变部位保持较高浓度；药物经雾化吸入后，在血液中无药物浓度，避免了全身副作用；无绝对禁忌证。常用雾化吸入药物，除抗生素和激素外，选用一些酶。通常所用的。—糜蛋白酶是一种肽链内切酶，有分解肽链作用，能清除声带、喉气管黏膜分泌物(先稀释而后消除)，从而起到消除声带及喉气管炎症的作用。 （5）神经营养药 呋喃硫胺为维生素B1新衍生物中一种长效化合物，对组织亲和力强，脏器内浓度高，血中浓度增加快，作用迅速而持久，作用于神经系统，疗效显著。每日肌注20--40mg(每次20mg)，连续5--10天。注射治疗后，支配声带肌及声带内收肌和外展肌的功能，常能获得康复。此药亦可做局部注射，通过喉上神经孔进入喉内注于声带旁。我们科室常用神经节苷脂静脉滴注。 3.预防及处理 （6）重度狭窄可威胁生命而需要急诊处理。应立即吸入湿化氧气，使用可减轻炎症及水肿的药物，包括肾上腺素雾化吸入，静脉应用类固醇类药物(甲泼尼龙500mg冲击)或类固醇药物吸入如二丙酸倍氯米松等。这些措施可在准备行急诊支气管镜检查的同时进行。 （7）声门下或气管狭窄可择期处理，包括定期扩张，激光切除，内置扩张支架，分期成形气管重建，环形切除一期吻合术或永久性气管造口术。 【二】气管插管脱出 气管插管脱出是气管插管护理的严重并发症，如发生于严重呼吸衰竭患者而又未能及时采取适当措施，常导致病情加重，严重者可因缺氧导致心脏骤停。 1.原因 气管插管脱出的原因，包括病人方面的原因和护理过程中的失误。 （1）病人方面的原因：由于对气管插管不耐受，或因疾病的因素使病人处于烦躁、谵妄状态，头部大幅度摆动，气管插管又和呼吸机紧密连接而不能随之移动而脱出，也有病人自行拔管者。 （2）护理过程中的失误：为病人做口腔护理或更换气管插管的固定胶布时，没有采取确实可靠的措施防止气管插管脱出；为病人翻身或抬高、放低床头时，幅度过大，而又没有同时相应移动呼吸机管道，导致导管脱出。 2.临床表现 随气管插管脱出的程度(部分或全部脱出)可出现程度不同的呼吸困难和缺氧表现。轻则呼吸急促，紫绀；重则呼吸浅慢或极度急促，血氧饱和度迅速下降，心