如何发现病情突变的蛛丝马迹.ppt

如何发现 病情突变的 病情突变 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆。 警惕以下患者 急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细分析病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的诊断和治疗。 不少人和单位等待事故的发生… 少见事件 似乎没有趋势 事情发生之前无法看到 我们在“安全”方面已经很努力了 但是… 依然… 你做的怎么样？ 差错事故发生的瑞士奶酪理论 从日常工作中梳理出…… 生命体征vital signs 生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也有人把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。 体温（body temperature） 正常范围 把握合理尺度 什么时候需要处理？ 脉搏（pulse） 脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等 。 呼吸（respiration） 观察胸廓起伏的情况。 注意频率、深度和节律。 呼吸困难需要慎重处置 血压（Blood pressure） 血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。 无创血压有“正常化趋势”。 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。 脉搏氧饱和度 反应患者氧合以及心率情况 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾 神志 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 瞳孔 正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 尿量 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 常见症状－出血性疾患 包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。 颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。 常见症状－缺血性疾患 心、脑等重要脏器。 肺－－呼吸困难，猝死。 肠道－－腹痛、便血。 常见症状－发绀和呼吸困难 警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。 不能麻木和麻痹。 严重呼吸困难不会持久。 常见症状－少尿、无尿 肾功能如何？有无水电失衡。 少尿或无尿－补还是利？ 常见症状－疼痛 性质 部位 程度 体位 并发症 可能疾患 忌用止痛剂。 常见临床表现－烦躁不安 病情变化前的表现之一。 切忌轻易错过。 休克 脑疝 大出血前 昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎 临床危象－高热 体温超过41℃，体内不少酶开始失活。 体温超过42℃，会造成脑功能不可逆性损伤。 临床危象-高血压危象 短时间血压急剧上升超过220/120mmHg。 导致心脑肾等重要器官功能进行性损害。 不宜降压过快。 临床危象-颅高压危象 各种病因引起颅内压急剧增高,导致病情加重,出现脑疝而危及生命的状态 . 颅高压三联征(头痛、呕吐和视乳头水肿)。 临床危象-高血糖危象 糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷 过敏性休克抢救中肾上腺素的使用 1:1000肾上腺素（即1ml含1mg）0.01ml/kg肌肉注射，单次最大剂量为0.3~0.5ml，如需要可每5~15分钟重复一次。 如出现低血压或对初始的肌肉注射肾上腺素无反应，可给予1:10000肾上腺素0.1ml/kg静脉注射；如持续存在低血压，可给予肾上腺素2~4μg/kg·min持续静脉滴注维持 。 糖尿病酮症酸中毒 体内的胰岛素严重不足而引起的一种急性代谢并发症。 早期表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等胃肠症状； 进一步发展可表现为嗜睡、烦躁不安、精神不振，以致昏迷死亡。 严重脱水，表现为皮肤干燥、弹性减低等周围循环衰竭症状。 高渗性昏迷 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 老年2型糖尿病患者的急性并发症 死亡率超过50%