β受体阻滞剂的临床实践精选.pptVIP

B-受体阻滞剂的临床实践 自2000年前发现的洋地黄以来,B-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破 使用B-受体阻滞剂治疗心衰现状 约34%的有适应症的患者用B-blockers大多数低于推荐的剂量 超过75岁的患者接受B-blockers仅20% 有适应症的患者同时用(ACEI+B受体阻滞剂)也仅有20% 药理作用 ?-受体阻滞剂的分类 主要分三大类 - 高度心脏选择性的?1 - 受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心脏选择性的? - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有?- 受体阻滞作用的? - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol) 部分?-阻滞剂的药理学特性 ?-阻滞剂降低死亡率的可能机制 减慢心率 降低交感神经张力 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高 减少心律失常（包括复杂室性心律失常） 提高心室颤动阈值 减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积 原发性高血压交感活性增加 中枢交感活性输出增加 总体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加 肌肉交感张力增加 神经元去甲肾上腺素重新摄取降低 左心室肥厚程度与心脏交感活性相关 血管紧张素-II 浓度不增加 高血压治疗指南中b阻滞剂适应证 ?-阻滞剂降压的最佳人群 冠心病（心绞痛、心肌梗死、梗死后二级预防） 慢性稳定性收缩性心力衰竭 肥厚性心肌病 高循环动力状态（甲亢、高原） 原发性震颤 青少年和妊娠妇女（BP?170/110 mmHg） 焦虑等精神压力增加者 偏头痛：缓解率高达60-80% 术前高血压 ACC/AHA指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗（2002年版，推荐水平“Class I”） 阿司匹林（无禁忌证者） ?-阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者） ACE抑制剂：用于合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的 确诊冠心病患者 降胆固醇药：LDL-C 130mg/dl的冠心病患者（目标 100mg/dl） 硝酸甘油舌下或喷雾：用于迅速缓解心绞痛发作 钙拮抗剂或长效硝酸盐：?-阻滞剂有禁忌证的患者 ?-阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病指南（ESC 2004 ?-阻滞剂专家共识） b阻滞剂治疗心绞痛的注意事项 禁忌证：肺水肿、支气管哮喘、低血压(收缩压90 mmHg)、 严重窦性心动过缓或二、三度AVB等 剂量个体化，小剂量开始，依症状、心率和血压情况随时 调整，逐步增至满意疗效 一般使心率减慢到50-60次/分，中等量运动心率增加不超过 20次/分 b阻滞剂治疗心绞痛的注意事项 尽量避免应用有内在交感活性的b阻滞剂 长期应用b阻滞剂不能突然停药 注意避免发生低血糖反应，因为b阻滞剂掩盖低血糖症状、 延缓血糖的回升 变异型心绞痛不宜应用 UA/NSTEMI 指南如何使用?-阻滞剂 （ACC/AHA 2002） 若无禁忌证，?-阻滞剂应早期开始使用( I类推荐 ) 高危患者以及持续胸痛的患者， ?-阻滞剂先静脉注射再继以口服 中、低危患者口服给予?-阻滞剂 休息时的目标心率为50~60bpm，除非发生限制性副作用 二级预防： ?-阻滞剂的受益人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines ） 接受或未接受再灌注治疗的患者 病程早期或较迟开始接受?-阻滞剂治疗的患者 所有各种年龄组的患者 高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、 未接受再灌注治疗的患者 已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者，仍然需要长 期?-阻滞剂治疗；因为?-阻滞剂能够进一步降低死亡率。 心肌梗死后的二级预防?-阻滞剂治疗（ESC 2004 ?-阻滞剂专家共识） ?-受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践(全部I类推荐) 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死患者 心肌梗死后患者 相对禁忌证患者也应积极考虑使用 因为得益超过危险 冠心病二级预防 STEMI：?-阻滞剂的相对禁忌证（ACC/AHA Guidelines 2004） 现有证据提示： ?-阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、PR0.24s、中度心力衰竭的患者。 上述患者使用?-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。 大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 ?1-阻滞剂。 b阻滞剂治疗CHF可能机制 防止去甲肾上腺素的毒性作用，直接保护心 防止或减轻心室重塑 抗心律失常作用 减慢心率，延长舒张期时间，改善心内膜供血