β受体阻滞剂在冠心病中的应用精选.pptVIP

β受体阻滞剂在冠心病中的应用 北京同仁医院心脏中心 王吉云 交感神经激活参与冠心病发生发展和预后的全过程 β受体阻滞剂抑制交感神经兴奋带来的全面心血管保护 β受体阻滞剂是治疗冠心病 心血管疾病的基石 交感神经系统过度激活对心血管的危害 心脏电活动不稳定：室性心律失常，包括猝死 心率增快 + 心肌收缩力升高：高血压，增加心肌耗氧，舒张期缩，增加心室壁张力 剪切力增加，内皮功能异常：动脉粥样硬化加重 加速粥样斑块破裂：急性心肌梗死 促进血栓形成：急性心肌梗死 左室肥厚，舒张功能受影响：加重心脏重构，CHF 心肌细胞的坏死和凋亡 ?-阻滞剂的作用机制 ? 降低交感神经张力 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 ? 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高 和 RAS 间的相互作用: ? 降低血压 ? 缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配） ? 改善心肌重构 ? 减慢心率 ? 减少心律失常（包括复杂室性心律失常），提高心室颤动阈值 ? 降低猝死 心率及血压下降， 降低心脏破裂危险 BETA BLOCKERS 内 容 冠心病的分类及β受体阻滞剂的机制 β受体阻滞剂的应用： 慢性稳定性冠心病 ST段抬高的MI 非ST段抬高的急性冠脉综合征 β受体阻滞剂在冠心病应用的要点 冠心病的分类 冠心病分为稳定性冠心病和ACS两大类型： 前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性MI 后者包括ST段抬高的MI、ST段不抬高的MI，以及不稳定型心绞痛 治疗CAD的目标 提高生活质量 (改善症状) 减慢CAD进程，逆转CAD进程 降低发病率 降低死亡率 β受体阻滞剂有益于各类CAD 心肌收缩力、心率和血压：心肌耗氧量减少，延长心脏舒张期，增加冠脉及其侧支的血供和灌注，减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量 缩小梗死面积，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期死亡率和各种心血管事件率 长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即冠心病的二级预防 慢性稳定性冠心病 循证医学证据 β受体阻滞剂控制劳力引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐量，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件 β受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用 β受体阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险 循证医学证据 β受体阻滞剂资料汇总研究，对有心绞痛病史的亚组所做的分析表明，β受体阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了β受体阻滞剂对无MI史或高血压的稳定型心绞痛患者的有益作用 美托洛尔有效降低心绞痛发作 临床应用??1. 适应证 β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防MI和改善生存率，不论既往有无MI病史（Ⅰ类，B级） 慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有MI或左心室功能低下患者应首选β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级） 临床应用??2. 种类和剂量 临床首选β1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔 β受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量），若能耐受可渐加到目标剂量：比索洛尔10mg 每日1次，美托洛尔平片50～100mg 每日2次或美托洛尔缓释片200mg每日1次，阿替洛尔25～50mg每日2次 原则上使静息心率降至理想水平(55～60次/min)为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整 临床应用??3. 注意事项 需特别注意的是，若用药后出现有症状的严重心动过缓（心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非停药,否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险 ST段抬高的MI 循证医学证据 ??1. 急性期 早期的两项大样本临床试验（ISIS-1和MIAMI），以及再灌注治疗广泛应用于AMI后的大型临床研究如TIMI-Ⅱ、美国国家MI注册登记2、GUSTO-I、PAM1和CADILLAC等均证实，β受体阻滞剂口服或静脉给予可降低AMI急性期病死率，改善长期预后 β受体阻滞剂降低急性心肌梗死的心血管死亡风险 美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗风险 COMMIT/CCS-2试验 COMMIT/CCS-2试验是迄今β受体阻滞剂应用于AMI领域规模最大的临床研究，共有1250家医院，纳入45825例患者 中国的一些医院也参与了此项国际多中心，安慰剂对照的随机研究 中度HF（KillipⅡ或Ⅲ级）未作为禁忌证 治疗组首剂静脉