第七章 特殊人群的药物治疗.ppt.pptVIP

第七章.特殊人群的药物治疗 第一节.妊娠和哺乳期妇女用药 一.妊娠期药动学特点 二.妊娠期临床用药 三.哺乳期临床用药 一.妊娠期药动学特点 （一）药物在妊娠母体内药动学 （二）药物在胎儿体内过程 （一）药物在妊娠母体内药动学 在妊娠期，母体的生理学发生多种变化，这些变化对母体药动学有明显影响，因此，对治疗范围窄的药物，应监测血浆药物浓度。 1 药物吸收 因孕激素影响胃的排空和延缓肠蠕动，胃酸分泌在妊娠早期可减少40%，晚期分泌增多，所以妊娠期药物在胃肠道吸收较正常减慢。 2 药物分布 尽管正常妊娠期白蛋白生成速度加快，由于血浆容积也增加50%，为此血浆白蛋白浓度降低，表现生理性血浆蛋白低下。又因妊娠期学多蛋白结合部位被内泌素等物质所占据，更促使药物蛋白结合率下降，游离药物增多，主要表现为血浆蛋白结合率高的药物受影响大，孕妇用药后不仅可能是要效增强，还可能经胎盘影响胎儿。 3 药物消除 妊娠期肝血流量增加，孕激素浓度增高，可引起肝脏微粒体药物代谢酶活性增加，故妊娠期需增加用药量的有苯妥因那、苯巴比妥、扑米酮、卡马西平等。 妊娠期因有效心输出量增加，有效肾血流量增加25%~50%，肾小球滤过率增加30%~50%，肌酐清除率也有所增加。当肾小管重吸收功能不变时，主要经肾清除的急性药物或其活性代谢物均有所增加。 （二）药物在胎儿体内过程 1 药物吸收 胎盘主要由叶状绒毛膜构成，绒毛上皮将母血与胎儿分开称胎盘屏障。绒毛膜是胎盘主要功能部分，起着物质交换和分泌某些内分泌素的作用，是胎盘循环的部位。一些药物由胎盘经脐静脉血转运，所以在未进入胎儿全身循环前，一大部分药物需经过肝脏，因此也存在首过效应。 2 药物分布 胎儿肝、脑器官相对较大，血流量较多。药物进入脐静脉后约60%~80%的血流进入肝脏，故肝内药物分布较多，胎儿血脑屏障发育不全，药物易进入中枢神经系统。 3 药物代谢 在几乎所有的发育阶段，胎儿都能代谢药物，代谢主要在肝脏，其它组织如胎盘、肾上腺、肾和肺也含代谢药物的酶。由于胎儿肝肾器官功能尚未完善，对药物消除功能明显与成人不同。胎儿的药酶功能尚未完善，一般仅为成人肝脏活性的30%~60%。胎儿进行药物消除的主要方式是使药物或其代谢物经胎盘返运回母体，由母体消除。 4 药物排泄 胎儿的肾小球滤过率甚低，肾排泄药物功能极差。 5 胎儿对药物的反应性 不同发展阶段的胎儿对药物敏感性区别较大。 二. 妊娠期临床用药 （一）妊娠期用药的临床评价 （二）妊娠期用药的基本规则 （三）孕妇慎用的治疗药物 （一）妊娠期用药的临床评价 目前已知有仅百种临床所用的药物有致畸作用，一般发生在孕期开始三个月内。P88表8-2仅列出部分有致畸作用的药物和化学物质，这些可作为环境性致畸物。 美国食品药品管理局自1975年开始根据药物对怀孕、生育的影响，就药物对妊娠妇女的治疗获益和胎儿的潜在危险进行评估，分别用A、B、C、D、X五个字母表示其分类，每一类具体含义见P88表8-3。 （二）妊娠期用药的基本规则 妊娠期用药需有明确指征。 应采用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚难确定有无不良反应的新药，小剂量有效的应避免用大剂量，单药有效的应避免联合用药。 （三）孕妇慎用的治疗药物 抗感染药物 作用于心血管系统的药物 作用于神经系统的药物 抗组胺药 降糖药 止吐药 性激素类药 产科用药 1 抗感染药物 抗菌药是妊娠期间最常用的药物，抗菌治疗学的一般性原则同样适用于妊娠期。 2 作用于心血管系统的药物 抗高血压药：妊娠妇女中5%~10%并发高血压或子痫，常用的药物有①α受体阻断剂多属C类，②β受体阻断剂多属C类③中枢作用的降压药属B类，④血管扩张药属C类，⑤钙拮抗剂属C类，⑥利尿降压药属C类，⑦血管紧张素转换酶抑制剂属C类或D类。 抗心律失常药和强心苷：妊娠期间发生孕妇和胎儿心律失常应进行药物治疗，常用药物有①地高辛属C类，②奎尼丁属C类，③普鲁卡因胺属C类，④利多卡因属B类，⑤维拉帕米属C类，⑥胺碘酮属D类。 抗凝血药和溶栓药：妊娠是一种高凝状态，静脉血栓栓塞是一种主要并发症，常用药物有：①香豆素类属X类，②肝素属C类。 3 作用于神经系统 阿片类镇痛药、解热镇痛药、麻醉药、抗癫痫药、苯二氮卓类、抗胆碱药