缺血性脑卒中的一级预防1.docVIP

Circulation 2001; 103(1): 163-182. January 2，2001. 缺血性卒中一级预防 美国心脏病学会卒中委员会致保健人员的报告书 I. 不可改变的危险因素 年龄性别种族/民族家族史 II. 证据确凿的可改变的危险因素 高血压吸烟糖尿病、高胰岛素血症与胰岛素抵抗无症状性颈动脉狭窄房颤其它心脏病镰状细胞病高脂血症 III. 证据不甚确凿或有望改变的危险因素 肥胖体育活动少饮食/营养不足酗酒高同型半胱氨酸血症吸毒高凝状态激素替代治疗使用口服避孕药炎症过程 IV. 控制策略 V. 未来研究 卒中是美国第三大死亡原因，据估计每年卒中发生率高于70万人，幸存440万1 2。美国心脏学会推测，1999年卒中带来的经济负担（包括直接和间接费用）为510亿美元3。除了使用组织纤维蛋白溶酶原激活剂以及其它试验性方法有选择地治疗急性缺血性卒中患者外，减轻卒中负担最好的途径还是预防4 5。人们能够识别卒中高危或易感人群，并将他们作为特别干预对象6。这一点很重要，因为流行病学资料表明，卒中死亡率预先下降至某一稳定水平，而卒中发生率可能升高7 8。 美国心脏病学会卒中委员会成立了一个特别撰写小组，以提供一份有关卒中各种危险因素的简明材料，其中包括已知因素和可疑因素。该委员会根据某科目领域中的专业知识挑选撰写成员，通过文献复习，并参考以往发表的指南文告和专家意见，对现有资料进行总结，从而形成了本建议(表1)。 表1. 证据水平与建议分级 证据水平 水平 I 来自于假阳性率和假阴性率均较低的随机试验资料 水平 II 来自于假阳性率或假阴性率均较高的随机试验资料 水平 III 来自于非随机化但结论一致的队列研究资料 水平 IV 来自于非随机化的历史性对照队列研究资料 水平 V 来自于病例报告系列资料 推荐力度 级别 A 得到了证据水平I的支持 级别 B 得到了证据水平II的支持 级别 C 得到了证据水平III、IV或V的支持 已获Guidelines for the Management of Patients With Acute Ischemic Stroke280再版许可。 如表2至表4所示，初次卒中的危险因素或危险标记按照可变潜力（不能改变、可以改变或有望改变）和证据确凿程度（非常确凿、不很确凿）进行了分类5。表中给出了患病率估计值、人群归因危险性、相对危险性以及治疗某种已知危险因素后危险性的下降值。人群归因危险性反映了人群中因某一危险因素所致的缺血性卒中的比例，计算公式为100x[患病率（相对危险性-1）/患病率（相对危险性-1）+1]) 9。证据确凿的可改变的危险因素（表3）是指流行病学证据明确、随机试验证实危险性随其改变而下降的那些因素。不甚确凿或有望改变的危险因素是指流行病学证据不很明确，或随机试验未能证实卒中危险性随其改变而下降的因素。目前欠缺的知识在表中以问号标志。 表2. 不可改变的危险因素 因素 发病率 人群归因危险性 相对危险性 （RR） 治疗后危险性降低值 年龄8，10 55岁后卒中发生率每10年翻一番 ··· ··· ··· 种族11 黑人：233/100 000 ··· ··· ··· ? 西班牙人：196/100 000 ? ? ? ? 白人：93/100 000 ? ? ? 性别8 男性：174/100 000 ··· ··· ··· ? 女性：122/100 000 ? ? ? ? 总计：145/100 000 ? ? ? 卒中/TIA家族史27 ··· ··· 父系病史的RR:2.4（95%CI：0.96-6.03) ··· ? ? ? 母系病史的RR:1.4（95%CI：0.60-3.25） ? RR表示相对危险性。 表3. 证据确凿的可改变的危险因素 因素 患病率 人群归因危险性 相对危险性（RR） 治疗后危险性降低值 高血压（按年龄分组）281 ? ? 38% 50岁 20% 40% 4.0 ? 60岁 30% 35% 3.0 ? 70岁 40% 30% 2.0 ? 80岁 55% 20% 1.4 ? 90岁 60% 0 1.0 ? 吸烟 25% 12—18% 1.8 1年内为50%，5年后达基线水平 糖尿病 20%64 14—58% 1.8—6 合并高血压的糖尿病患者血压控制后卒中危险性降低；严格控制血糖未能明显减少卒中发生，但可减少其它并发症（见文中）。 无症状性颈动脉狭窄 2—8%66，67，282-287 2—7%§ 2.0288 50%76 镰状细胞病 黑人：0.25%289 ··· 200—400120 91% 120 高脂血