血行播散性肺结核.PDFVIP

第二节 血行播散性肺结核 【概述】 血行播散性肺结核是结核分枝杆菌侵入血流后，广泛散布到肺或各器官而 起的结核病。结核分枝杆菌侵入肺静脉经体循环引起全身播散性结核病；经肺动 脉、支气管动脉及体静脉系统入侵者主要引起肺部播散性结核病；个别情况下肺 部病灶中的结核分枝杆菌破入一侧肺动脉或其分支，可引起一侧或部分肺叶的血 行播散性结核。根据结核分枝杆菌侵入血流中的数量、次数、间隔时间和机体反 应性的不同可分为急性（一次或短时间内多次大量结核分枝杆菌侵入血流）、亚 急性和慢性（在较长时间内多次小量结核分枝杆菌侵入血流）血行播散性肺结核。 此型多见于儿童和青少年，多为原发性肺结核发展而来，中年、老年也可发 生。血行播散性肺结核常发生于免疫力低下者，如麻疹、百日咳、糖尿病、营养 不良、妊娠、分娩、劳累及免疫损害者 （指患原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗 和免疫药物治疗者）等。 【临床表现】 1.急性血行播散性肺结核 急性血行播散性肺结核多数起病急骤，常有明显的结核中毒症状。临床常为 高热呈稽留热或弛张热型，部分呈规则或不规则低热，发热可持续数周乃至数月。 伴盗汗、乏力等严重中毒症状，多有咳嗽，偶可痰中带血。部分患者有气短、胸 闷、皮疹及胃肠道症状如腹胀、腹泻等，但极少发生呼吸困难，发绀也少见。 2.亚急性及慢性血行播散性肺结核 亚急性及慢性血行播散性肺结核起病缓慢，临床表现与病情轻重及病变进展 差异较大，也可无明显自觉症状。临床常有长期低热或阶段性低热、轻度结核中 毒症状。部分患者有咳嗽、胸痛，偶可痰中带血。 3.体征 急性期患者表现为精神萎靡不振、疲乏无力、面色苍白等，可有浅层淋巴结 肿大和肝脾肿大。肺部一般无明显体征，出现啰音常为病变融合或有并发症。也 可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核 （如结核性脑膜炎和其他浆膜结核、骨 关节结核等），此时有相应症状及体征。 【诊断要点】 1. 临床特征 （1）有结核病接触史。 （2）明显的结核中毒症状和相应体征。 （3）可有结核性脑膜炎和其他浆膜结核等以及气胸和急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）等表现。 2.痰结核分枝杆菌检查 （1）反复查痰涂片及结核分枝杆菌培养，找到结核分枝杆菌是确诊的依据。 急性血行播散性肺结核早期痰结核分枝杆菌检查阳性率不高，当病变相互融合， 有溶解形成空洞时阳性率较高。亚急性血行播散性肺结核痰结核分枝杆菌检查阳 性率比急性血行播散性肺结核高。伴有HIV感染的血行播散性肺结核，为无反应 性结核，病理检查有时很难显示典型的结核性肉芽肿，但在干酪坏死灶中易发现 结核分枝杆菌，此时血培养也可结核分枝杆菌阳性。 （2）痰菌阴性者可行支气管镜下刷片及支气管肺泡灌洗液（BALF）查抗酸 杆菌及结核分枝杆菌培养，可提高阳性率。 3.X线检查 （1）急性血行播散性结核在X线胸片上显示病灶常需3周以上，表现为散 布于两肺野，分布较均匀，密度和大小相近，直径约1～3mm的粟粒状阴影，透 视检查不易发现。婴幼儿由于病灶周围反应明显和易于融合常呈边缘模糊，大小 不一的雪花状阴影。拍摄高质量胸片或加摄侧位胸片使两肺粟粒病灶互相重叠便 于显示。早期胸片不能清晰显示，仅显示为肺纹理增加，肺实质透光度降低或肺 野呈毛玻璃样改变。如作薄层高清晰度CT扫描 （HRCT），可显示粟粒状病灶，有 助于早期诊断。 (2)亚急性和慢性血行播散性肺结核X线胸片特点：粟粒大小不等和密度不 均，病灶新旧不一，渗出与增殖性改变相互混杂，病灶多见于两上中肺野。 4.结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验在急性血行播散性肺结核患者常呈阴性， 在亚急性或慢性血行播散性肺结核患者常呈阳性。 5.眼底检查：急性血行播散性肺结核约1/3～1/2患者有脉络膜结核，对确 诊有重要意义，但不比胸片表现出现早。 6.血行播散结核累及骨髓时可使外周血像产生多种类型改变，例如贫血、血 小板减少、类白血病反应、粒细胞减少等。机体免疫功能极度低下，可出现暴发 性结核性败血症，表现为无反应性结核，肺内X线改变明显延迟或不典型，呼吸 系统症状体征较少出现，多数起病急，持续高热，全身器官受累。主要为网状内 皮系统、肝、脾、淋巴结、骨髓受累明显。此时病理改变不典型，主要为干酪坏 死，增殖和渗出反应较轻或很轻微，应注意抗酸染色和培养找病原菌。 7.γ