肢体不自由用.pdfVIP

体 不 自 由 肢用 身体障害者診断書・意見書 原性運動機能障害脳用 明治 大正 氏 名 男 ・女 昭和 年 月 日生 平成 （ 歳） 住 所 ①障害名（部位を明記） ４ （記載例：右上下肢機能障害、両下肢著障、左股関節機能全廃、右大腿欠損1/2 以上、 脳原性運動機能障害、移動機能障害等） ②原因となった 交通、労災、その他の事故、戦傷 疾病・外傷名 疾病、先天性、戦災、その他 （ ） ③疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） ⑤総合所見 〔将来再認定 要（ 年 ・月）不要〕 ※再認定は、将来障害程度の軽減が見込まれる場合のみ必ず記入してください。 ⑥その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 年 月 日 病院又は診療所の名称 在 地 所 ※診断書は、身体障害者福祉法第１５条の指定医師により作成してください。 身体障害者福祉法第１５条第３項の意見〔障害程度等級についても参考意見を記入〕 障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に 肢体内訳 等級 ・該当する （ 級相当） 上肢 級 ・該当しない 下肢 級 体幹 級 ※肢体不自由の障害名を追加する場合は、既交付の障害について 脳原性内訳 等級 も現在の状況を記載し総合等級を算定してください。 両上肢 級 ※肢体不自由で下肢と体幹の障害が重複する場合、原則として指 右上肢 級 数合算を行わず、より重度の障害の指数で総合等級を算定して 左上肢 級 ください。 移動 級 注意 １ 障害区分や等級決定のため、三重県身体障害者更生相談所から改めて問合せする場合があり ます。 肢体不自由の状況及び所見 １神経学的所見その他の機能障害（形状異常）の所見 （該当するものを○でかこみ、参考図示に部位を表示すること。） （1）感覚障害（下記図示）：なし・感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚 （2）運動障害（下記図示）：なし・弛緩性麻痺・