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评 审 知 识 1.新医院等级评审工作三个“转变”在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。.新医院等级评审工作三个“提高”在“三个转变”基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。三级综合医院评审理念 体现以病人为中心的服务理念，评审是一个动态的过程，关注医院管理的系统改进，强调医院的公益性，以质量和安全为主线体现患者权益的考核医院的整体服务能力和水平。.新开展的三级综合医院评审体制政府主导，引入第三方评价，患者体验与满意度初步建立长效监测机制（充分利用系统对医院的人、财、物与营运、绩效、质量管理等数据与信息进行监测和实时分析）。.三级综合医院评审新方法以病人为中心的追踪检查法（专家现场观察医院为病人服务的连贯性和医院服务的整体水平）。是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务全过程，将涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。.新医院等级评审包括哪四个方面？医院评审的周期是多长？ 自我评价，专家现场评价，医疗信息统计评价社会评价。医院评审周期为4年。医院在提交评审申请材料前应当开展不少于6个月的自评工作。.医院评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定为不合格？（1）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的； （2）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索查实的； （3）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； （4）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的； （5）省级卫生行政部门规定的其他情形。评审结论为“不合格”的医院卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 节 条 款 核心条款 ★ 第一章 医院功能任务 6 33 35 4 第二章 医院服务 8 34 39 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 164 384 28 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 54 4 第六章 医院管理 11 63 113 6 合 计 67 349 651 51 12.评审细则分标准条款、核心条款及可选条款，分别什么含义？ （1）标准条款：适用于所有三级综合医院。 （2）核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （3）可选条款：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 13.标准条款的评审结论采用什么表述方式（A、B、C、D、E五档表述含义）？ 评审结论采用A、B、C、D、E五档表述方式。A—优秀：持续改进后有成效。 B—良好：有监管、检查结果。C—合格：能有效执行。D—不合格：仅有制度、规章、流程。E—不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。标准条款的性质结果——遵循PDCA循环原理。 标准条款的性质结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进成效良好 有监管 有结果 有机制且 能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 医院评审结论分为甲等、乙等、不合格三个等次。 类别 第一章至第六章基本标准 核心条款（51条） C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 同时达到 586个C 391个B 131个A 51个C 36个B 11个A 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% 15.什么叫持续改进有成效？ 持续改进有成效就是指医院体制、机制、系统层面上的改进；经过2-3个PDCA循环的验证；有较长时间的稳定期。 持续改进有成效的标志就是凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进；凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制（两个凡事）。 16.评审标准实施细则的核心及方法是什么？ 在整个医院评审标准实施细则中，一个核心就