[医药卫生]第3章临床药代动力学与给药方案.ppt

6．合并用药产生相互作用影响疗效时。 7．长期用药的患者依从性差，不按医嘱用药，病情需要时。 8．各种原因引起的药效变化，如长期用药产生耐药性；诱导或抑制肝药酶活性而引起药效降低或升高；以及原因不明的药效变化。 9．常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理药物过量中毒，以及为医疗事故提供法律依据。 10．当患者血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物浓度，如苯妥英钠。 下列情况不必测定血浓： 1．毒性低，不需要剂量个体化。 2．有客观、简便的观察药物作用的指标—一个良好的临床指标总是优于血药浓度。 下列情况测定血浓不能说明问题： 1．血药浓度不能预测药理作用强度时。 2．作用于局部的药物，但测定局麻药血浓可了解药物自局部消失和全身中毒情况。 ??表中列出了目前临床上较多进行监测的药物，表中药物在确定是否监测时，仍应考虑是否有临床意义。 作 用 类 别 强心苷类 抗心律失常药 抗癫痫药 三环类抗抑郁症药 抗狂躁药 抗哮喘药 氨基糖苷类抗生素 其他抗生素 抗肿瘤药 抗风湿药 免疫抑制剂 药 物 洋地黄毒苷，地高辛 普鲁卡因胺，利多卡因 苯妥英钠，苯巴比妥 阿米替林，丙米嗪 锂盐 茶碱 庆大霉素 氯霉素 假氨蝶呤 水杨酸 环孢素 TDM的临床指征 在决定TDM前应当明确的有关TDM临床指征的一般性原则： （1）病人是否使用了适合其病症的最佳药物？ （2）药效是否不易于判断？若有则无需TDM。 （3）血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？例如氨基糖苷类治疗下尿道感染时疗效并不取决于血药浓度，而是尿药浓度。 （4）药物对于此类病症的有效范围是否很窄？ （5）药动学参数是否因病人内在的变异或其他干扰因素而不可预测？ （6）疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？ （7）血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？ 常用个体化给药方法 １、稳态一点法（比例法）：连续给药达稳态后取血检测。 Css (已达到的):Css’ (需要的) =RA(现用的) : RA’(将调整的) ＲＡ＝Ｄ／τ D不变，τ/τ’=Css’/Css τ不变，D/D’= Css/Css ’ 给药后 给药前 1·44×t 1/2÷τ C2-C1 t t Cx ln(C2-C1) =lnCx =lnC1-Kτ lnC1=lnC0-Kt; C2=C1+Cx D’ / D =K’/K τ’ / τ =K/K’ 2、 TDM的内容 ——如何开展TDM工作 1.药物浓度测定 2. 数据处理 3.对测定结果的解释 1.药物浓度测定 （1）常用药物浓度测定方法 :高效液相色谱法、气相色谱法、荧光偏振免疫法、放射免疫法等。 （2）药物浓度测定的质量控制 :室内质控和室间质控。 ① 室内质量控制包括合格的仪器、优良的试剂、可靠的 测定方法、熟练的技术操作等。 ②室间质控即室间评价，考核各实验室分析方法的可靠性及实验结果的可信程度，其目的是使各实验室测定结果具有可比性。 （3）正确数据的获得 关于正确数据的获得 实验室方面 : ① 测定方法应可靠 ，即方法的特异性、灵敏度、精密度、专属性都要达到一定要求。 ②血浓测定时，病人不能服用干扰测定的其它药物。 ③要注意合并用药时的药物相互作用。 ④如果药物的代谢产物具有药理活性，则要求同时测定原形药和有效代谢物浓度。 临床方面:应注意正确的采样时间。 ① 连续多次给药需达稳态后取样----即患者应按固定的 间隔时间连续服药超过7个t1/2以上。 ②口服药物一般要求在用药后的消除相取样，因可反 映作用部位药物浓度。 ③测定目的是为了评价疗效，一般测谷浓度值。 ④怀疑药物中毒，则还需测药物峰浓度。 最重要的是要结合临床表现全面分析。因药物血浓是药效的间接指标，最终要了解药物的疗效和毒性，应将实验室血浓监测报告与临床表现做出综合性的全面分析，才能获得正确结果。 关于正确数据的获得 2.处理数据 按药动学原理进行模型拟合，参数计算。 3.对测定结果的解释 依从性：血药浓度保持恒定（波动在15％以内〕，表明病人在有规律的服药。 给药途径：如某些原因影响胃肠吸收时，可改用其它给药途径。 剂型：主要影响生物利用度，缓释剂型；速释剂型。 取样时间：取样时间是否达稳态。 患者生理和病理因素对药物处置可能带来的影响：定性估计 ，定量估算 。 食物及合并用药的影响 ① 影响吸收 。 ② 影响药物血浆蛋白结合率。 ③ 影响药物消除：如药酶抑制剂和诱导剂。 测定血浓数据的准确性：测定方法的准确性和精确性是正确实施TDM的基础。 必须记住，最准确的实验