[医药卫生]心脏瓣膜病1.pptVIP

心脏瓣膜病 郑州大学第一附属医院心内科 杜优优 心脏瓣膜病概述 心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因，引起单个或多个瓣膜结构（瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全，心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全，二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄（病因） 二尖瓣狭窄（病理） 二尖瓣狭窄（病理生理） 二尖瓣狭窄分级 成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c㎡ 轻度二尖瓣狭窄 1.5-2.0 c㎡ 中度二尖瓣狭窄 1.0-1.5 c㎡ 重度二尖瓣狭窄 1.0 c㎡ 二尖瓣狭窄（病理生理） 临床表现（症状） 瓣口面积1.5 cm2 （中度狭窄）才出现症状 呼吸困难：最常见的早期症状 咯血 ： 大咯血：支气管静脉破裂出血 痰中带血 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿 胶冻样痰：肺梗塞 咳嗽：干咳多见， 声嘶：左房、肺动脉压迫喉返神经 临床表现（体征） 实验室和其他检查（X线检查） 左房增大 右室增大 主动脉结缩小 肺动脉扩张 肺淤血 间质肺水肿 实验室和其他检查（心电图） 二尖瓣型P波 QRS波群示电轴右偏和右室肥厚 实验室和其他检查（超声心动图） 实验室和其他检查（超声心动图） 实验室和其他检查（心导管检查） 诊断和鉴别诊断 诊断 中青年，风湿病史，反复咽峡炎发作 心尖部闻及隆隆样舒张期杂音、左房大 超声心动图检查可以确诊 鉴别诊断 二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、甲亢、贫血 Austin Flint杂音：重度主动脉瓣关闭不全 左房黏液瘤 并发症 心房纤颤：发病率随左房径和年龄增加 急性肺水肿：严重并发症可能致死 血栓栓塞：20%发生体循环栓塞 右心衰竭：晚期并发症 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见 治疗（一般治疗） 预防风湿热复发 预防感染性心内膜炎 无症状：避免剧烈体力活动，定期复查 呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素 治疗（并发症的处理） 大咳血：坐位、镇静、利尿 急性肺水肿－特点： 忌用扩动脉药 正性肌力药仅用于房颤并快室率时 右心衰：限制钠盐摄入,利尿剂,地戈辛 治疗（并发症房颤的处理） 急性发作伴快心室率 血液动力学稳定：药物 血液动力学不稳定：同步直流电复律 慢性房颤 复律 病程1年，左房径＜60mm，无明显AVB或病窦 控制心室率　地高辛 长期抗凝　华法林 介入或手术治疗 二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全（病因和病理） 急性MR 腱索断裂，感染性心内膜炎，急性心肌梗死，创伤，人工瓣膜损坏 慢性MR 风心病：纤维化、僵硬、缩短 二尖瓣脱垂 粘液样变性 Marfan综合征 冠心病 后叶多见 二尖瓣环和环下钙化 退行性变 左室腔扩大 先天畸形及结绨组织病 二尖瓣关闭不全（病理生理） 临床表现 症状急性：劳力性呼吸困难 急性左心衰，急性肺水肿，心源性休克 　慢性：疲乏无力最为突出 体征急性：心脏不大，Ρ２亢进，常有S3、S4，收缩期杂音为非全收缩期、低调、柔和慢性：心脏增大明显，S1↓，可闻及病理性S3 S4，收缩期杂音为全收缩期，3级以上 实验和其他检查（X线检查） 急性： 心影多正常 肺瘀血及肺水肿 慢性： 左房左室增大 肺瘀血肺水肿 实验和其他检查（心电图） 急性者正常 窦性心动过速者常见 左心房增大 左心室肥厚 右心室肥厚 心房颤动 实验和其他检查（超声心动图） M超和二维超声不能确定关闭不全 彩色Doppler敏感性几乎可达100% 左房内最大返流速面积：4cm2轻度，4-8cm2中度，8cm2 重度 实验和其他检查（核素与介入检查） 放射性核素心腔造影 　判断左心室收缩功能 　通过左室与右室心搏量之比评估返流程度 左心室造影 　左室造影后观察收缩期反流入左心房的造影剂量，为半定量反流程度的“金标准” 诊断与鉴别诊断 诊断 　症状+杂音+超声心动图（造影） 鉴别诊断 　三尖瓣关闭不全、室间隔缺损、 　主肺动脉瓣狭窄（杂音部位性质不同，超 　声有利于鉴别）