[医药卫生]创伤失血与成分输血的再思考.ppt

创伤失血与成分输血的再思考 宁波市第九医院麻醉科 单 闯 引 言 创伤的发生率增高 人类第四大死亡原因 创伤病人的特点 青壮年多 伤情复杂危重 休克发生率高 致残率高、死亡率高 多有继发性损伤、救治难度大 创伤病人的病情评估 创伤时间 创伤、失血程度 简要查体 液体复苏情况 创伤性休克病程及病理生理特点 活动性出血期 强制性血管外液体扣押期 血管再充盈期和利尿期 传统的治疗方法 每次确定一个异常指标 发现异常指标立即纠正 目标：使指标恢复正常 传统的治疗方法 血压下降输液 输液无效多巴胺 尿量减少速尿 外周循环阻力升高血管舒张药物 呼吸问题机械通气 酸中毒 NaHCO3 水肿强心、利尿 全面的生理治疗思路 目标：组织灌注（最佳 DO2） 心脏功能：最佳 呼吸功能：最佳 创伤性休克的治疗原则Damage control resuscitation 低血压复苏 快速外科控制 （Damage control operation ） 酸中毒、低体温及低钙血症的干预和治疗 防止血液稀释 防止早期的凝血障碍 创伤性休克输液输血原则 保证组织灌注 提高携氧能力 纠正凝血障碍 急性创伤性凝血病 定义： 由于大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱。 急性创伤性凝血病 发病率： 1／4～l／3的患者在入院时存在 预后：密切相关 病死率： 比未患凝血病的患者高4～6倍 急性创伤性凝血病 一美军医院收治243例接受大量输血患者 到院时PT国际标准化率(INR)1．5 或血小板降低者的死亡率为30％， 而INR1．5者死亡率为5％ 急性创伤性凝血病 2006年国际上发起 “针对创伤大出血的教育努力” 的行动，旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平。 组织损伤是基础 休 克 低体温 体温↓ 1℃ →凝血因子活性↓10% 血小板被扣留在脾脏血管，功能↓ 抑制凝血级联反应 纤溶异常 对血制品需求明显↑ 低温复苏/常温复苏? 尚存争议 组织细胞代谢率↓ 延长休克的黄金抢救时间 脑保护作用 防止毛细血管通透性 ↑ 心脏代谢需要 ↓ 低温的不良作用 酸中毒 抑制各种凝血因子的活性 促进纤维蛋白原降解 pH从7.4 → 7.0 Ⅶa 活性可↓90％; Ⅶa／组织因子复合体活性↓55％; Xa／Va触发的凝血酶原激活率↓70％ 首批2000ml乳酸钠林格液20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应 生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善 估计失血量 ＜20% 20%～40% ＞40% 追加晶体液 不一定 必 需 ? 必 需? 输 血 不一定 需 要 急 需 备 血 配血备用 配好即输 紧急发血 手术干预 有可能 很可能 极有可能 急性创伤性凝血病诊断 创面广泛渗血 检测相关指标 ( PT18 s ；INR1.5 或APTT60 s) 血栓弹力图 凝血功能检测的局限性 单一因子缺乏，PT和APTT 不敏感 多因子中度降低， PT和APTT即明显延长 只能提供部分信息 验证45-60min前的治疗效果 急性创伤性凝血病预防与治疗 防治低体温 合理液体复苏 处理酸中毒 低血压复苏 积极补充凝血因子 损伤控制外科 适当补充钙剂 积极补充凝血因子 创伤失血与成分输血 FFP应用新理念 输注指征 输注时间 输注量 FFP输注指征 1.PT或APTT＞正常1.5倍， (或INR2.0) 创面弥漫性渗血 2.患者急性大出血 输入大量库存全血或浓缩红细胞后 （出血量或输血量相当于患者自身血容量） FFP输注指征 （1）当PT大于正常值1.5倍 或INR大于2.0 或aPTT大于正常值2倍 （2）输入超过人体一个血容量的血液 （大约 70ml/kg） 不能及时得到INR和aPTT数值 大量微血管出血 当用于手术出