护理查房课件.pptVIP

病情介绍 目前诊断： 诊断：1. 多发性脑梗塞； 2. 高血压3级 3.冠心病 2015.12.16 P.躯体移动障碍：与脑梗塞引起的偏瘫有关 I 1. 安置舒适体位，患肢保持功能位 2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢的被动功能锻炼 3.肢体被动功能锻炼是从小到大，循序渐进 O:目标：未发肌肉萎缩（2016.1.8） 2015.12.16 P.皮肤完整性受损的危险：长期卧床,肢体偏瘫有关 I 1．保持床单位整洁平整、保持皮肤清洁干燥及时更换污染床单及衣物 2. 加强翻身拍背，翻身时避免拖,拉,拽,温水擦洗皮肤3.进食高蛋白维生素丰富及高热量的食物 4.每天温水擦浴一次 O目标：无皮肤受损及压疮的出现（2016.1.8） 2015.12.16 P低效型呼吸形态：与肺部感染有关。 I 1.严密监测神志、瞳孔、生命体征变化； 2.抬高床头，头偏向一侧，及时清理呼吸 道,保持呼吸道畅； 3.密切观察，遵医嘱给予抗炎治疗。 4.予以翻身拍背。 O:目标：呼吸平稳。（2016.1.6） P.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 I1.经常巡视病房，及时为家属解答疑问 2.向家属讲解疾病的相关知识 3.根据病人的情况给予健康教育 O目标：让家属对疾病有基本的了解 2015.12.17 P:营养失调：予低于机体需要量，营养不足有关。 I1.加强营养，遵医嘱按时按量给予鼻饲营养液和高热量、高蛋白流质饮食； 2.做好鼻饲的护理，特别是温度和量。现配现用，防止腹泻阻碍营养吸收； 3.遵医嘱按时按量给予静脉补液 4.完善各项检查，监测营养指标； 5.做好皮肤的护理。 O:患者营养状态得到改善。（2016.1.2） 12.18患者最高体温达38.5℃ P感染：肺部感染有关 I1.密切监测生命体征变化，神志意识状态，皮肤黏膜情况 2.遵医嘱正确用药给予抗生素应用控制感染 3.纠正水、电解质平衡失调。 O：患者10天后体温恢复正常 P:潜在肌肉僵硬萎缩：与机体瘫痪，长期卧床有关。 I: 1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节活动度； 2.每日进行肢体功能锻炼，每日两次，每次15-20min,由远心端向近心端轻柔、缓慢有节律地按摩； 3.被动关节运动和按摩肢体，以免形成关节强直 手足挛缩、变形和神经麻痹； 4. 防止足下垂. O:患者全身肌肉未出现萎缩。 P.语言沟通障碍：与梗塞部位有关 I 1.评估病人的语言能力2.多与病人进行语言、非语言类的沟通交流与病人对话要用简单易懂的话语，表达清楚而缓慢，并给与充分的时间回答 2.病人不能清楚表达意图而烦躁时应给与安慰，指导通过身体语言弥补和表达说话内容。3.执行操作时严格执行查对制度 O 患者暂时无法言语 潜在并发症：非计划拔管 1..密切观察，家属24h看护 2.加强健康宣教与巡视 3.必要时使用约束带 潜在并发症 再发梗塞 1.密切观察患者神志瞳孔变化。2.注意患者生命体征变化。 O7：患者住院期间未发生窒息，非计划性拔管及再发梗塞现象 下阶段护理重点 预防 再复发 Company Logo 脑梗塞护理查房 内一科 王婷 查房目的 进一步了解和掌握脑梗塞疾病的相关知识，保证护理质量。 　共同探讨分析解决问题的能力，提高综合素质。 脑梗塞 疾病介绍 1 护理诊断 3 护理措施及评价 4 下阶段护理重点 下阶段护理重点 5 ２ 病例介绍 概念 各种原因所致脑部血液供应障碍，引起的缺血缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，出现相应神经功能缺损。 1 2 脑动脉炎等引起的感染性血管炎 最常见的是AS，其次为高血压 3 药物滥用及偏头痛等 病 因 发病机制 正常光滑的血管内皮细胞 血管内皮损伤 血小板黏附 　白色血栓 红色血栓 管腔狭窄、闭塞 血流缓慢、停止 临床表现 1.多见于50－60岁以上的病人 2.起病较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰 3.部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史 4.三偏症、失语、失认、声音嘶哑、饮水呛咳等 5.多数病人无意识障碍及生命体征的改变 床号：21床 姓名：朱友芳 性别/年龄：女/86岁 入院时间：2015.12.16 初步诊断：脑梗死 入院方式：卧床 神志：清楚 大小便：失禁 吸烟饮酒：否 饮食：清淡 文化程度：中学 自理能力：完全受限 既往史：高血压，冠心病 病史 家族史：无 过敏史：青霉素 压疮风险评分：13 坠床跌倒风险评分：50 案