[临床医学]病历书写课件.pptVIP

病案书写及管理制度 病人或其家属如需要复印病历，必须经行政窗口登记批准，复印内容由病案室负责把关，任何人不得以任何理由将病历交给病人或其家属借阅或复印，也不得在医护人员带领下私自复印病历。 科室应严格病案管理，医护人员使用病历后应及时放入病历柜中，不得随意摆放，下班时间或医生办公室、护士站无人时，应将病历柜上锁，防止病历丢失。 * 二、医疗纠纷的相关法律规定 《医疗事故处理条例》 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 * 医疗纠纷的相关法律规定 第二十七条 专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。 * 医疗纠纷的相关法律规定 第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料 （一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件。 * 医疗纠纷的相关法律规定 （二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件 （三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供 * 医疗纠纷的相关法律规定 第三十一条 专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载 医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容： 1、双方当事人的基本情况及要求 2、当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料 3、对鉴定过程的说明 * 医疗纠纷的相关法律规定 4、医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规 5、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系 6、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度 7、医疗事故等级 8、对医疗事故患者的医疗护理医学建议 * 三、病历的证据性作用 伤残评定 医疗保险 医疗纠纷和医疗事故、医疗鉴定 交通事故 人身伤害 评定的法律依据 * 四、病历的社会要求 《纽伦堡法典》的精神要求医疗机构向病人及其代理人公开其住院病案 《医疗事故处理条例》第十条 * 五、病历书写的相关原则 1、客观性原则 病历记录的各种病情资料应该真实反映患者的病情－－证据 2、准确性原则 病历内容与患者病情高度致，与诊疗措施高度一致 3、时间性原则 不仅是记录的及时性，同时还应是真实反映患者住院期间病情的演变过程 * 病历书写的相关原则 4、完整性原则 病历必须全面记录患者全部的实际情况，包括生理和病理、检查结果、实际诊疗、预后，还应包括医护人员对病情的判断及其依据 5、系统性原则 病历各种资料相互联系，相互系统连贯，包括病情、诊疗行为 * 六、安全医疗病历的书写方法 （一）诊断 1、真实性 患者的病史、症状、体征、检查结果能够确定诊断的成立 2、依据性 任何诊断都是具有确凿依据 3、中心性 任何病历都是围绕诊断展开 围绕诊断书写病历 * 安全医疗病历的书写方法 （二）检查 1、一般常规检查 了解患者一般情况 2、诊断性检查 明确相关诊断、了解相关诊断的目前状况 3、依据性 判断病情，进一步检查，开展治疗措施和用药 围绕目的和效用书写检查 * 安全医疗病历的书写方法 （治疗措施） 1、依据 实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据 2、变化 任何治疗措施的变更必须要有依据 3、疗效 采取任何治疗措施都应对效用进行评价 4、防范 采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后果 围绕目的和正副效用书写诊疗措施 * 安全医疗病历的书写方法 （病程记录） 1、真实性 病情真实过程记录，诊疗措施的真实记录 2、变化性 中心是记录病情的变化，包括诊断、检查、治疗、效果，可能出现的变化 3、时间性 记录及时，病情变化的时间性 4、预