患者安全-必威体育精装版.pptVIP

患 者 安 全 三级综合医院评审标准实施细则2011年版（序） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》。 医院评审方针 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 围绕质量、安全、服务、管理、绩效， 体现以病人为中心。 评审标准细则2011年版 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 其中核心条款（★） 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价 目标一：确立查对制度，识别患者身份。 1、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 2、在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （★） （1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 （2）至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 （3）相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 目标一：确立查对制度，识别患者身份。 3、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 5、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿室，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 目标二：确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。 1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 2、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 3、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 目标三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式错误。 1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （1）有手术患者术前准备的相关管理制度。 （2）择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 2、有手术部位识别标示制度与工作流程。 （1）有手术部位识别标示相关制度与流程。 （2）对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 （3）对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 （4）患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 目标三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式错误。 3、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 （★） （1）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 （2）实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （3）准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评