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姓名：李丕宝 职称：副主任医师 医院：山东省交通医院 科室：重症医学科 地址：山东省济南市无影山中路12号 邮编：250031 邮箱： lipibao88@163.com 电话 病例标题 患者基本资料 性别：王海棠 年龄：73岁 身高：160cm 体重：71kg 入院时间：2014.07.07 治疗所在科室：重症监护室 主诉与现病史 入院日期：2014.07.07 主诉：突发腹痛4小时。 现病史：患者4小时前进食后出现腹痛，为上腹部持续性胀痛，程度剧烈，有后腰背部放射痛，伴有恶心，呕吐1次，为胃内容物，无呕血，无畏寒、发热，无腹泻。家属急呼120入我院急诊科，急诊查体：BP 170/50mmHg，P 44次/分，四肢湿冷，腹部膨隆，上腹部广泛压痛 。急诊腹部CT提示：急性胰腺炎CT表现，胆总管支架置入术后，肝内外胆管扩张、积气，胆囊炎，心包积液。急查血淀粉酶：7000U/L,急诊以“急性重症胰腺炎”收入重症监护室。 既往史及个人史 既往史：“甲状腺功能减低”病史30余年，长期口服优甲乐（1片半 日一次 口服） “高血压病”病史10余年，血压最高150/80mmHg（具体药物及剂量不详）； “胆囊结石”病史5年，曾反复因腹痛于省中医院、当地诊所保守治疗（具体药物及剂量不详）；2014年04月29日于我院行内镜治疗，明确十二指肠乳头癌，予以局部切除，胆道支架植入术，术后曾出现切除部位大出血（内镜下止血）； 个人史： 生于山东济南市，无外地久居史，生活规律，无吸烟、饮酒史，无药物滥用史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 月经及婚育史：月经4～6天/20～30天/19岁/50岁，月经周期规则,月经量中等，颜色正常，无血块、无痛经。23岁结婚 ，育有2子1女，子女及配偶体健。 家族史：父母已故，具体病因及年龄不详，否认家族中有类似疾病及遗传倾向的疾病。 药物食物过敏史：对“青霉素、链霉素及麻醉药物（具体药物不详）过敏” 入院查体 T 不升 P 41次/分 R 17次/分 Bp 115/78mmHg 营养良好，体型正常，强迫侧卧位，表情痛苦，神志清楚，语言清晰，查体合作。全身皮肤粘膜略黄染，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，鼻无分泌物、出血、阻塞，鼻窦无压痛，口唇无发绀，颈部对称，软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、包块、血管杂音。呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，呼吸规整，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。心率41次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。桡动脉：脉率41次/分，脉律规整。腹部膨隆，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，上腹部腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，腹部未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝肾区叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音减弱，2次/分。双侧Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征阴性，脑膜刺激征阴性。 入院辅助检查 2014年07月07日 腹部CT:符合急性胰腺炎CT表现，胆总管支架置入术后，肝内外胆管扩张、积气，胆囊炎，心包积液。 2014年07月07日 心电图:窦性心动过缓。 鉴别诊断 1.消化性溃疡并穿孔 ：消化性溃疡尤其是十二指肠球部后壁溃疡穿孔，其临床症状与急性胰腺炎有部分相似。如果同时合并有胰腺损害，并出现血、尿淀粉酶和脂肪酶的升高，则鉴别诊断较困难。消化性溃疡并穿孔特点如下：大多数病人可有慢性、反复发作性的上腹疼痛史。可突发剧烈腹痛，初始于中上腹或右上腹，以后蔓延至全腹，腹肌呈板状强直，有明显的压痛及反跳痛，X线腹部透视可在横膈下见到游离气体。 2.胆总管结石所致的梗阻性胆管炎 ：胆石症与急性胰腺炎鉴别十分困难，因两病的临床表现十分相似，且常常合并存在。胆总管结石所致的疼痛常出现在上腹部或右上腹部，并向右肩部放散，可出现黄疸并迅速加深。伴有感染症状，如寒战、发热和脉速等，B超或CT可发现胆道结石及胆管扩张。但此病可以合并急性胰腺炎。 3.急性肠梗阻：其鉴别要点是急性肠梗阻的疼痛为急性发作、阵发性绞痛，疼痛位于脐周及下腹部。常伴有肠蠕动增加，可见膨胀的肠管轮廓，甚至可见肠型，腹部压痛和肌紧张较少。如有绞窄性肠梗阻或肠坏死或穿孔的发生，可有腹部压痛和肌紧张。肠鸣音活跃或亢进，可有高调金属音和气过水音声。立位腹平片可见液气平面。 4.胆道蛔虫症：此病以农村多见，有呕吐出蛔虫或粪便中排出蛔虫的病史，腹痛部位以上腹部或右上腹部多