病案书写规范-2.pptVIP

中医病案规范 病历书写的基本要求 入院记录的书写规范 病程记录的书写规范 病案管理有关规定 处方、申请单的书写 概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写参照标准 《广东省病历书写规范》（广东省卫生厅编印）2003.8 卫生部和国家中医药管理局发布（2002）第36号文“关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知”（2002年9月1日起施行） 国家中医药管理局发布（2001）第66号文“国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知” （2002年1月1日施行） 病案的功能 病案服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。 随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。 患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料； 商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘； 医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出新的需求； 医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。 自2002年4月1日开始施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。 住院病历内容 包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 住院志的书写形式分为：入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。一种药名不能中英文混写。 书写文字要工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 住院病历用蓝黑色墨水笔书写，门诊病历可用蓝/黑色圆珠笔或墨水笔书写。 基本要求 病案中每页均应填写患者姓名、住院号和页序号。 各项记录必须有完整日期，按“年_月_日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。如：2005年3月7日下午5时30分写成2005-3-7-17：30 基本要求 各种记录结束时应签全名。 检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 病案的阅改 实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名。 入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病历讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。 病案的阅改 错误字词如需改正，可用双斜线划去，将正确字词标注其右上角或对应上方，须保持原记录清晰可辨。（不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹） 病历纸每页改错不得超过3处，或任一改错部分超过8个字时，该页需重新抄写。 本人修改用蓝黑色墨水笔，上级修改用红色墨水笔。 病历书写的时限 “门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“抢救记录”、“转入记录”、“会诊记录”要求即时完成。（因抢救影响，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。） 首次病程记录应当于患者入院8小时内完成。 24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后（或死亡后）24小时内完成。 “入院记录”、“死亡记录”要求在24小时内完成。 “交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。 “死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 住院病历要求在出院后3天内完成归档。 入院记录 问诊 1、一般项目：姓名、性别、年龄、婚况、职业、民族、出生地、入院时间、记录日期、病史陈述者、可靠程度、发病节气。 2、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 3、现病史：围绕主诉展开，是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。包括起病诱因、发病情况、主要症状特点及演变情况、伴随症状；诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化，具有鉴别意义的阴性症状等。 其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。 入院记录 4、既往史：患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 5、个人史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者