病历书写基本规范-2.pptVIP

病历书写基本规范 基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 住院病历书写要求及内容 住院病历包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 一、入院记录的要求及内容 患者一般情况 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。 主诉 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。 现病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括： 起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。 伴随症状。描述伴随症状的有关情况。 结合中医“十问”，记录目前情况。 诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。 如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。 既往史 指患者过去的健康和疾病情况。要求系统全面，防止遗漏。包括以下内容： 既往健康情况。虚弱还是健康。 患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。 预防接种史、手术外伤史、中毒史、输血史、过敏史等。 个人史 患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。 居住环境和条件。 生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。 过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。 其他重要个人史。 婚育史 结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。 月经史 每次行经天数 月经初潮年龄 闭经年龄或末次时间 经期间隔天数 家族史 记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。 体格检查 生命体征 体温(T) 脉搏(P) 呼吸(R) 血压(BP) 整体状况 望神：包括神志、精神状况、表情等。 望色：面容、色泽、病容等。 望形：包括发育、营养、体型、体质等。 望态：包括体位、姿势、步态等。 声音：语言清晰度，语言强弱。 气味：是否正常、有无特殊气味等。 舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。 脉象：各种脉象。 皮肤粘膜及淋巴结 皮肤粘膜：包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白痦、疮疡、疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。也要记录皮肤划痕征。 淋巴结：有无瘰疬，若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。 头面部 头部：有无畸形、肿物、压痛，头发情况(疏密、色泽、分布)，有无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂、闭合、歪斜)、眼球(活动情况，震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染、充血)、角膜(混浊、瘢痕、反射)、瞳神(大小，两侧是否等大、等圆，得神、失神、神 呆)、对光反应等。 耳：耳廓形状，外耳道是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。 鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血(部位、数量)，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。 口腔：口唇(颜色、疱疹、皲裂