病历书写规范第八章病历管理修改说明.pptVIP

江苏省《病历书写规范》第八章病历管理修改说明 江苏省人民医院 叶葵 2012年12月 第一节 病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序 新增： 手术前讨论记录 手术安全核查表 手术风险评估表 授权委托书 委托双方身份证复印件 麻醉前（后）访视记录 第一节 病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序 新增： - 麻醉知情同意书 - 医患沟通记录 - 患者知情同意签名单 - 疑难病例讨论记录 - 死亡病例讨论记录 - 病危(重)通知书 第一节 病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序 修改： 1、原“手术护理记录单”改为“手术清点记录单” 2、原“一般护理记录单”及“危重症护理记录单” 合并改为“护理记录单” 3、各类“同意书”改为“……知情同意书” 第一节 病历排列次序 （三）出院（死亡）后病历排列次序 《病历内容目录表》 修改及新增内容同前，次序相应调整。 第二节 病历管理要求 新增： 添加（就诊者）称谓。 患者出院后72小时内回收病历。 死亡病历在7个工作日内回收。 修改： 建有门（急）诊病历档案的医疗机构，经就诊者 或其法定代理人同意，门（急）诊病历可由医疗 机构负责保管。 第二节 病历管理要求 修改： 查阅、复印或复制病历-----公安、司法等机构除 了出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有 效身份证明，还应出具工作证明、介绍信后可予 办理。 新增： 查阅、复印或复制病历-----经办人为代理律师的 还应同时出具法院立案证明。 第二节 病历管理要求 新增： 1、复印病历----应向医务处（科）提出申请。经医务 部门的同意签字后方可复印。 2、复印病历----申请人为基本医疗保障管理和经办机 构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执 行。 3、复印病历----申请人为保险机构的，如患者死亡， 应当提供患者死亡证明。 4、复印病历----医疗机构留存复印申请记录，复印内 容记录，证件复印件及单位介绍信。 第二节 病历管理要求 修改： 查阅病历----查阅对象由原“涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员”改为“涉及对患者（就诊者）直接提供医疗服务的医务人员及机构授权的承担医疗管理与质量控制职责的人员”。 新增： 调阅病历需向医疗机构规定的管理部门提出书面 申请。 第三节 病历质量评定标准 （一）门诊质量评定标准 新增： 1、一般项目----身份证号等项。 2、初诊病历书写----应含有就诊时间、科别。 3、急诊病历书写----要求具体到分钟。 4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 第三节病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 修改： 1、重度缺陷----原“有两处明显涂改”，改为“有两 处以上重要内容明显涂改“。 2、眉栏填写----原“病历眉栏不完整”，扣1分。改 为“病历内容（含眉栏）记录有缺项，填写不 完整，描述不规范、不正确” 每项扣1分。 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 1、各项记录未按规定时限完成，每项扣2分。 2、缺对诊断治疗有价值的检验、检查报告单， 每项扣2分。 3、上级医师审签病历不及时或漏签名，每次 扣2分。 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 1、 病案首页填写缺项，填写不规范或填写错 误，每项扣1分。 2、手术操作名称不规范，扣5分。 3、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。 4、现病史中发病情况，主要症状 特点及发展变 化、伴随症状，诊治经过及结果等描述不清， 每项扣2分。 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 修改： 1、主诉-----原“主诉与现病史不能紧密结合”扣5分，改为”主 诉不简明扼要，不完整 ，不能导致第一诊断”扣5分。 2、症状记录-----原“缺重要的阴性症状记录”扣2分，改为“缺 与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料”扣2分。 3、既往史----原“缺主要诊断相关内容”扣2分，改为“遗漏与 现病史有关的重要脏器疾病史，缺传染病史、手术外伤 史、输血史、药物过敏史等”，每项扣1分。 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 1、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏