[临床医学]疾病查房.pptVIP

查房疾病 1 脑梗塞 2 高血压 3 糖尿病 护 理 查 房 教 案 目标 掌握脑梗塞的临床表现、处理原则。 掌握脑梗塞病人的肢体功能锻炼。 运用护理程序对该病人实施整体护理。 掌握意识障碍的临床分类。 掌握低血糖的症状及自救方法。 掌握肌力分级。 糖尿病的急性及慢性并发症。 重点分析内容 分析病人所出现的护理问题是否采取相应的护理措施及护理措施是否切合实际。 护理记录是否做到准确、及时、客观且重点突出。 健康宣教是否到位（肢体功能锻炼，饮食）。 对疾病观察是否准确。 拟提问题 脑梗塞的临床表现、处理原则。 脑梗塞病人如何进行肢体功能锻炼。 如何进行脑梗塞病人安全护理。 意识障碍临床分类。 低血糖反应症状及自救方法。 阿司匹林观察要点。 压疮的预防。 肌力的分级。 责任护士 报告病情 患者，潘少村，男性，88岁，因“突发言语含糊，左侧肢体少动7小时”平车入院，既往有高血压，糖尿病病史。急诊生化示：葡萄糖8.23mmol/l。入院时患者面色潮红，双侧瞳孔等大等圆0.1cm，对光灵敏，口齿含糊，对答切题，伸舌右偏，右侧肢体肌力正常，左侧肢体偏瘫，查体不配合。大小便能控制。咳嗽，咳痰，呈黄色粘痰，不易咳出。 控制跌倒评分1+0+0+3+1+0+0+0+0=分，压疮评分：3+3+1+3+3+2=15分。予跌倒告知书，床栏防护，使用气垫床，协助翻身扣背Q2H。予入院及安全知识宣教，嘱家属陪护，医嘱一级护理，糖尿病饮食，活血护脑治疗。 护理措施 1.做好入院宣教，指引病人熟悉环境，关心体贴病人。予床栏防护及留家属陪护，嘱活动时动作宜缓 慢。 2.监测病人的生命体征，意识，瞳孔及血糖（三餐前半小时、餐后2小时及夜间10点）及尿糖变化。 3.指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食 。 4.指导正确服药，观察药物（阿司匹林及立普妥）的副作用。 5.观察肢体活动，肌力有无加重。 6.观察咳嗽，咳痰情况，协助翻身，扣背q2h，必要时行吸痰护理。 药物护理 1.责任护士耐心解释各类药物的作用，不良反应及使用注意事项。 2.指导病人遵医嘱正确用药，做好用药宣教。阿司匹林：①观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况。 ?②注意观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点。 ③注意观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。 ④长期服用定期查肾功能。 立普妥： ①观察胃肠道反应，?②偶可引起血氨基转移酶可逆性升高。因此需监测肝功能③少见的不良应有阳痿、失眠。 ④罕见的不良反应有肌炎、肌痛、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、乏力、发烧， 心理护理 脑梗塞病人多数有沟通及肢体功能障碍，日常生活需要他人照顾，因此产生焦虑，抑郁可能性大，应重视对病人精神情绪变化的观察，及时发现心理问题，进行针对性心理治疗，采用解释，安慰，鼓励等方法，加强与患者沟通，告知家属提供亲情支持，以消除病人思想顾虑，保持乐观情绪，增强战胜疾病的信心 肌力分级 0级　完全瘫痪，不能作任何自由运动。 　 Ⅰ级　可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级　肢体能在床上平行移动。 　 Ⅲ级　肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 　 Ⅳ级　肢体能做对抗外界阻力的运动。 　 Ⅴ级　肌力正常，运动自如。 脑梗塞症状 梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下： （1）起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰 （2）头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。 一天后评估：患者嗜睡状，双侧瞳孔等大，等圆，对光反射灵敏，口齿含糊，能遵嘱动作，查体欠佳，左侧肢体偏瘫，肌力4级，右侧正常，小便正常，吞咽困难，饮水呛咳，咳嗽，咳痰明显，可闻及痰鸣音，予吸痰护理，吸出大量黄色痰液，体温高(38.5-38.9）予物理及药物降温后正常 今予改派拉西林4.5q8h抗感染治疗，停用口服药予留着胃管，过程顺利，听诊闻及汽过水声，以告知鼻饲注意事项，适当使用肢体约束，避免自行拔除，口腔护理BID，翻身，拍背q2h， 二天后评估：患者意识清，双侧瞳孔等大，等圆，约0.2cm，对光灵敏，能做指示性动作，持续低流量给氧下呼吸顺，喉头可闻及少许痰鸣音，拍背后可缓解，查体欠合作，左侧肌力4级，右侧肌力正常，小便失禁使用保鲜袋接尿，大便正常，留着胃管在位，听诊闻及气过水声，医嘱予改鼻饲能全力1000mlqd,分次注入。 护理措施 1.观察病人生命体征，神志，瞳孔，肌张力，观察体温及血糖变化。 2.观察咳嗽，咳痰情况。协助翻身扣背Q2h. 3.做好病人的心理护理，消除其紧张情绪，使其增强战胜疾 病