[临床医学]胸痛.pptVIP

急诊常见、重症警钟 一、USA 5%，500万/年 中国：医院急诊日日见 二、CAD（ACS、AP） PE 共同主诉 AD 胸痛的解剖学基础 可引起胸痛的结构： 胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经肋骨、胸膜） 纵隔 心脏和近心大血管 肺 气管和支气管 胸痛传入径路 内脏——迷走神经——延髓孤束核——丘脑——大脑 胸壁壁层——脊神经——脊髓——丘脑——大脑 心脏痛觉——伴随交感（心中、心下）——胸1~胸5——脊髓——… 病理生理基础 内脏痛＿传入弥散　入多节段　多内脏入单根脊神经　难定位　痛觉模糊 躯体痛＿传入单一　定位准确　痛　　　　觉尖锐 牵扯痛 概念：内脏病变引起相邻甚至远隔体表痛觉或感觉过敏。 心脏 颈8~胸5 体表相邻部位（左前胸、左臂内…） 脊神经——脊髓固有核——脊髓丘脑束 痛觉冲动扩散或影响神经元。 内脏 躯体感觉神经元 胸痛——1、胸廓各部病变 带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核 2、胸腔及胸腔脏器病变 心绞痛 原发性肺动脉高压 心肌梗死 肺动脉栓塞 冠脉瘤 气胸 肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎 心脏瓣膜病 胸廓出口综合征 先心病 膈疝 心肌炎 肺炎 主动脉窦动脉瘤 肺癌 3、纵隔及纵隔内脏病变 纵隔炎 纵隔气肿 　　　　 　气管炎 食管炎 　　胸主动脉瘤 胃-食管反流 　　主动脉夹层 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓 引起胸痛的主要急危重症 气胸 急性心包炎 肺栓塞 急性冠脉综合征 肺炎 食管穿孔 主动脉夹层 心肌缺血表现 Lｅｖｉｎｅ综合征＿胸前握拳诉胸痛或不适 心绞痛等同症＿心绞痛诱因下出现气短左肩，臂，下颌，齿，咽疼痛或不适 　嗳气，打嗝，头晕，恶心，出汗 心肌缺血性胸痛检出 典型症状——重要依据 1、性质、强度、部位、放射、频度、持续时间　　伴发症状 （糖尿病人、老年人、精神异常者缺典型症状） 2、女性症状典型者更重要 3、老年症状特殊：乏力、恶心、憋气、头晕、出汗 ＿心绞痛等同症 4、434 877个AMI患者中33% 无胸痛而有呼吸困难、恶心呕吐、心慌、晕厥、意识丧失、甚至心脏 骤停。 不能轻易排除的情况 1、症状典型、心电图正常 2、上腹痛、抗酸药缓解（50岁、CAD史） 3、不典型胸痛——刺痛（22%AMI） 4、胸膜胸痛（6%） 5、触压痛 心肌缺血性胸痛无特异性体征 1、新出现杂音，S3、 S4、下肺罗音或心包摩擦音有价值 2、一般无触压痛，出现时应先排除胸壁病变，不能据以排除心肌缺血 心电图是胸痛的常规筛查手段 1、典型缺血改变有肯定价值，个别例外 2、应加正后壁、右室导联 3、典型症状重于心电图，例证多矣（翁、张） 心肌标记物检出MI 心肌缺血的特殊表现 1、1/3AMI发作时无症状 2、许多AMI者表现为： 呼吸困难——静/动 肩、臂、下颌不适 恶心 轻度头痛 全身乏力 精神异常 大汗 女性特殊——不典型症状多见 反复胸痛 抗酸药有效 发作与活动无关 休息 、三硝无效 心悸而无胸痛 提示女性CAD的病史／症状 典型心绞痛 绝经期后，未激素替代治疗 DM 周围血管病 高血压 吸烟 躯干肥胖 坐式生活／工作 其他胸痛 肺动脉高压：肺动脉扩张，右室缺血　　（类心绞痛） 胸主动脉瘤：侵蚀胸椎（灼痛 夜间发　　　作） 二尖瓣脱垂：女性多见 胸壁疼痛综合征：肌肉骨骼性胸痛（定位　尖锐压痛） 泰齐氏综合征（Tietze Syndrome） 其它胸痛 神经病变：炎症，肿瘤（灼痛，刺痛，串痛，沿肋间．压痛） 脊髓压迫：胸椎结核，肿瘤，脊髓肿瘤（沿肋间锐痛，无压痛） 胸廓出口综合征：颈肋，前斜角肌综合征（伴腋部痛，活动上肢则痛） 食管痉挛:冷热液体,大块食物诱发,(突然,胸骨后紧握,缩紧,闷胀,放射至背部,良久) 其他胸痛 胃-食管返流:饱食仰卧诱发(烧灼,切咬样,抗酸药有效) 膈下脏器病