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急 性 胸 痛 急性胸痛临床诊断思路 从高危疾病到低危疾病。 按功能系统分析。 按解剖层次分析。 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤. 临床特点： （症状轻重与堵塞的血管大小有关） 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、呼吸困难、晕厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。 诊断： D－二聚体初步筛选 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。 张力性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死--------疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。 主动脉夹层-------胸部、背后剧烈疼痛。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞-------------常呈患侧的剧烈胸痛。 胸痛的部位 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤---------疼痛也位于胸骨后。 带状疱疹---------呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，常呈患侧的剧烈胸痛。疼痛感觉较表浅。 胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死--------常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉夹层-----突发撕裂样剧痛或锥痛。 食管炎、膈疝-------常呈灼痛或灼热感。 胸痛的性质 肋间神经痛------呈阵发性的灼痛或刺痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤--------可有胸部闷痛。 肌痛则常呈酸痛。 骨痛呈酸痛或锥痛。 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解。 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。 影响胸痛的因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压痛或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解。 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧。 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。 胸痛的伴随症状 胸痛伴咳嗽：肺炎、肺癌、胸膜疾病所致。 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致。 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性 肺癌所致。 胸痛伴有深吸气时加重：胸膜炎所致。 胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死。 胸痛常伴有呼吸困难：心绞痛、心肌梗死、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等。 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等。 胸痛的伴随症状 胸痛伴血流动力学异常－（休克） 则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）。 查体 皮肤 --------带状疱疹 胸壁-------肋间神经炎、肋软骨炎、肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折。 内脏----气胸、心脏瓣膜病、肺炎、胸膜炎。 辅助检查 心电图+心肌酶-----急性冠脉综合征(急性心肌梗死)。 胸相-----------气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌。 胸部CT---------肺栓塞、肺癌、主动脉夹层。 心脏血管彩色B超---------主动脉夹层、心脏压塞、心脏瓣膜病。 心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为心前区压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。 疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。 心肌酶学无改变 急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图和酶学检查有相应的特异性演变。 主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。 主动脉瓣关闭不全者常于