危重患者营养支持2.pptVIP

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* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * (二)肠外营养支持途径和选择原则 肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持。ICU患者多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高,和接受部分场外营养支持的患者,可采用经外周静脉途径。 (一)中心静脉营养 中心静脉途径包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管和经外周中心静脉置管(peripherally inserted centra venous catheter,PICC)。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径,且便于护理,是首选位置。 经中心静脉途径优点: 1.不受输入液体浓度、PH和输入速度的限制,不引起血管壁的刺激。 2.能在24小时内持续不断的进行液体输注,可根据机体需要最大限度调节输入液量、浓度、速度,保证机体对热量和代谢底物的需要量。 3.减轻患者遭受反复穿刺的痛苦。 经中心静脉输注营养液需要熟练的置管技术和严格的无菌技术,否则易引起许多并发症。 (二)周围静脉营养 可避免中心静脉营养引起的并发症,任何可穿刺的周围静脉均可用作周围静脉营养支持(peripheral parenteral nutrition,PPN)。特别适用于短期静脉营养支持, 临床上静脉炎的发生限制周围静脉营养的常见原因。引起静脉炎的因素有低PH、高渗液体输注、导管刺激、顺上血管内膜等。 短 期:肠外营养不超过14天 低 渗:渗透压低于900mOsm/L 留置针时间: ≤ 3天 中心静脉导管 长期:肠外营养超过14天、 渗透压可以高于900mOsm/L 三、胃肠外营养的成分配制与输注 (一)胃肠外营养的成分 1.糖类(葡萄糖)是非蛋白质热量(NPC)的主要部分。1g葡萄糖=4kcal。葡萄糖能够在所有组织中代谢,提供所需要的能量物质,每天需要量100g,糖类(葡萄糖)提供人体所需非蛋白热量的50-60%。其代谢过程不需要胰岛素的参与,但代谢后产生乳酸、尿酸、输注量过大将发生高乳酸血症或高尿酸血症。 严重的应激时胰岛素受体与葡萄糖载体的作用受到抑制,导致其氧化代谢障碍和利用受限。 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。 PN时大量补充葡萄糖可增加血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能受损的风险。过多热量与葡萄糖的补充增加CO2产生,增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤积发生。 葡萄糖的供给应参考机体代谢状态和肝肺等脏器功能。 2.脂肪乳剂:是PN支持的重要营养物质和能量来源。 提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素,参与细胞膜磷脂构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。1g甘油三酯可产能9kcal。 常用类型: 长链脂肪乳剂(LCT):提供必需脂肪酸(EFA) 中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT):功能快速而均匀。 10%,20%,30%。每500ml将分别提供2.3MJ(500kcal).4.18MJ(1000kcal)和6.27MJ(1500kcal) 含脂肪的全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)应24小时内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时,输注时间应12小时 危重成年患者脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量(NPC)40~50%,1~1.5g/(kg*d)。高龄及合并脂肪代谢障碍患者,脂肪乳剂补充量应减少。丙泊酚含脂肪乳,大量使用应计算热量1.1kcal/ml。 3.氨基酸/蛋白质:作为能量燃烧时1g蛋白质可产生4kcal。但肠外营养计算热量是按照非蛋白热量计算的。 氨基酸注射液主要用于蛋白质的合成代谢,促进氮平衡。所以要保持一定的氮和非蛋白热能(1:150),保证氨基酸的有效利用。ICU患者蛋白质(氨基酸)的需要量供给至少应达到1.2-1.5g/(kg*d)。 静脉输注的氨基酸液,含有各种必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸(NEAA)。EAA与NEAA比例为1:1-1:3 支链氨基酸(BCAA)强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍患者调整血浆氨基酸谱和防治反性脑病。 4.水、电解质的补充 营养液的容量应根据病情及每个患者具体情况需要,综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定,并根据需要予以调整。CRRT时,水、电解质等丢失量较大,应注意检测血电解质。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应当经常监测。 5.微营养素的补充(维生素与微量元素) 人体必需的维生素有脂溶性和水溶性两大类。 水

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