危重患者评估1.pptVIP

主要内容 护理评估概念 护士用自己的感官或传统的工具 护理评估的方法 护理评估的方法 危重病人评估 入科前评估 入科时评估 病情变化时评估 危重病人评估 入科前评估 危重病人评估 入科前评估 危重病人评估 入科时评估 危重病人评估 入科时评估 危重病人评估 入科时评估 危重病人评估 入科时评估 危重病人评估 入科时评估 危重病人的护理评估 入科时评估 危重病人的护理评估 入科时评估 危重病人的护理评估 入科时评估 危重病人评估 入科时评估 危重病人评估 病情变化时评估 危重病人评估 病情变化时评估 有效清理呼吸道 提示病情可能急剧恶化的临床表现 血压 SBP90 或 MAP70mmHg 心率 HR150 或 50bpm 呼吸 R 30 或 8次/min 清醒程度 GCS12 少尿 尿量0.5ml/kg/min 血Na 120 或 150mmol/l 血k 2.5 或 6mmol/l 血碳酸氢根 18mmol/l 常见危重症处理 A. 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、 气胸或上R梗阻） B. 大出血与休克（短时间内急性出血量 800ml） C. C1： 心悸 C2 ： 昏迷 正在发生的死亡 常见危重症处理 A、呼吸困难（Asphyxia） — 端坐体位 — 立即开放气道 — 给予有效吸氧 常见危重症处理 B、大出血（Bleeding） — 立即彻底止血 — 快速建立多路静脉通路 — 快速补液扩容 常见危重症处理 C、昏迷（Coma） — 开放气道 — 有效吸氧 — 建立静脉通路 常见危重症处理 D、濒死状态（Dying） — 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏 — 电击除颤+复苏药物 最基本的五项急救首要措施 ——适用于任何急危重症： （1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水） 危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。 * 危重患者评估 溧水区人民医院ICU 张启兵 常见危重症处理 危重病人评估 护理评估方法 护理评估内容 护理评估概念 找出患者 正常或异常征象提出问题。 细致的观察 系统的检查 护理评估的内容 心理 环境、安全 管道 治疗效果 对症处理 专科护理 病情 生命体征 护理评估 注意轻重缓急 直 接 评 估 护理 评估 间 接 评 估 护理评估方法 直接评估法 视 触 叩 听 嗅 问 间接评估法 监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学资料 急诊科打电话说要转送一位脑梗的患者。 请问您接到电话将如何沟通？ 情景 接到患者准备入科的通知 了解患者来源入室的原因，基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器 根据病情备物：心电监护仪，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等 患者,男，58岁，神志不清6小时入院，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左2mm,右3mm，光反应存在，血压195/110mmHg，血氧饱和度88% ，鼾式呼吸。 简要病史 评估的主要内容包括气道完整性、呼吸和循环状况、意识状态的评价。上述部分中的任何问题均要求立即进行复苏治疗。 气道 评估气道完整性非常重要。需要通过视诊，听诊发现气道是否梗阻。 视诊时还需要注意心动过速、呼吸频率、大汗、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。 听诊时需要注意有无喘鸣音。注意： 1 气道严重阻塞病人可没有喘鸣音 2 SPO2正常不能排除气道阻塞 3 高碳酸血症及其导致的意识变化低提示失代偿 4 心动过缓提示很快发生心跳呼吸停止 气道 呼吸 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数是病情危重的反映。与气道的问题相同，对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿反应的表现。 呼吸 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标。但是，呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显降低