危重患者的病情观察1.pptVIP

危重病人的病情观察与护理 江苏省中医院 李梅 什么是危重病？ 危重病人的病情监测 一般观察 呼吸功能的监测 循环功能的监测 肾脏功能的监测 中枢神经系统的监测 肝脏功能监测 凝血机制的监测 内分泌代谢功能的监测 免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测 危重病人的病情监测 一般观察 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物 睡眠 危重病人的病情监测 呼吸功能监测 胸片 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压 动脉血气分析：间歇性或连续性监测PH，PaO2，PaCO2，BE 肺功能监测（ 潮气量VT、呼吸频率、吸呼比、功能残气量等） 危重病人的病情监测 循环功能监测 常规监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）、有创动脉血压。 必要时放置Swan－Ganz导管测肺动脉压(15-18/ 5-14mmHg )、PAWP (6-12mmHg)等。 危重病人的病情监测 危重病人的病情监测 肾脏功能的监测 尿量是肾功能改变最直接的指标 尿量〈30ml/h，为肾血流 灌注不足 尿量〈400ml/24h，为一定程度肾功能损害 尿量〈100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据 尿常规、尿渗透压 血、尿肌酐水平 血清肌酐清除率 肾小球滤过率（GFR）；钠排泄分数（FENa）、肾衰指数（RFI）、自由水清除率（CH2O）等 危重病人的病情监测 中枢神经系统的监测 昏迷指数测定：Glasgow昏迷评分 颅内压监测：持续〉200mmH2O为增高 意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷） 危重病人的病情监测 中枢神经系统的测 瞳孔 1、正常瞳孔 2、异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 危重病人的病情监测 肝脏功能监测 危重病人的病情监测 凝血机制监测 血小板计数(每立方毫米10～30万) 凝血酶原时间（PT）11s-14s 活化部分凝血活酶时间（APTT）25s-37s 凝血酶时间（TT）12s-16 s D-二聚体 测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如DIC, 各种血栓）及与纤溶系统有关疾病如肿瘤, 妊娠综合症, 以及溶栓治疗监测, 有着重要的意义。 危重病人的病情监测 内分泌代谢功能监测 危重病人的病情监测 免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测 ICU护理特点及问题 病人无家人陪伴 环境陌生 病痛折磨 束缚多 表达受限 基础护理工作量大 静脉注射用药多 管道护理多 医嘱更改频繁 精神压力大 危重病人的护理 呼吸道护理 危重病人的护理 呼吸道护理 1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。 2、体位 3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。 4、吸痰 5、无创通气 6、气管插管或气管切开 7、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注入） 8、机械通气（病人、血气分析 、呼吸机参数） 危重病人的护理 循环系统护理 危重病人的护理 循环系统护理 1、观察皮肤温度、湿度与色泽:反映周围灌注。 2、尿量：判断有效循环血容量的指标。 3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。 危重病人的护理 消化道护理 危重病人的护理 消化道护理 肠内营养EN （鼻胃管、双腔胃-空肠管、鼻十二指管、鼻空肠管及各种造瘘管）的护理 营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的组成和 配制方法、保存、温度、浓度、速度等） 1、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 2、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 3、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受 喂养管的护理（固定、冲洗、更换、） 危重病人的护理 消化道护理 病人的护理 1、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度 （头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性） 2、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量， 如果潴留量≤200ml，可维持原速度；如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr；如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度；对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可使用促胃肠动力药物。 危重病人的护理 消化道护理 肠外营养（PN）护理 营养液的配制和管理 1、三升袋的输入 准备：应先洗手，不再接触污染物品，有条件者应备有经过灭菌的衣帽、口罩，供配液时更换 配制: 在洁净台中完成，配液操作台面，避免人员过多走动，有条件者应在空气净化台或层流空气罩内操作。 消化道护理 营养液的配制和管理 顺序: 微量元素和电解质加入复方