危重患者的皮肤护理技术.pptVIP

、我院的压疮管理流程 评估新入院病人 压疮高危病人 无压疮危险病人 已发生压疮病人 填写危险因素评估表 病情发生变化 采取预防措施 进行健康教育 通知医生共同处理 填写压疮护理记录表 评估表入病历 上报护理部及压疮小组 压疮的危险因素评估 要求凡是危重、生活不能自理、高龄、恶液质和长期卧床等患者，必须使用压疮危险评分预测。并按评分分为高危、中危和低危压疮危险者。 易发生压疮的高危人群 昏迷、瘫痪者：无自主活动能力 老年人：机体活动减少，皮下脂肪少，皮肤易损 肥胖者：体重造成骨突部较大压力 身体瘦弱营养不良患者：缺乏脂肪组织保护 水肿患者：降低皮肤抵抗力，增加承重部位的压力 疼痛患者：采取强迫体位，机体活动减少 石膏固定患者：活动受限 大小便失禁患者：受潮湿污物的刺激 发热患者：体温升高增加组织代谢需求 * * （三）压疮的分期 压疮的分级——国际分级方法National Pressure Ulcer Advisory Panel (2009)标准分级 可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛 Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等 不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖 * * Coloplast Academy----Wound Care 可疑深部组织损伤期： 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 Stage 1: * * Coloplast Academy----Wound Care 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。 Stage 2 * * Coloplast Academy----Wound Care 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。 Stage 3 * * Coloplast Academy----Wound Care 全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。 * * Coloplast Academy--Wound Management 窦道,瘘管,潜行描述 时钟法 举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道. 窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端. 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接. 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴. Stage 4: * * Coloplast Academy----Wound Care 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。 * * Coloplast Academy----Wound Care 不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 伤口测量 二维面积:长?宽 如图： 伤口面积为5cm×3cm 伤口测量 三维面积:长?宽?深 如图： 伤口面积为3cm×5cm×4cm 工具： 探针、棉棒、换药钳/镊 结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度 * * Coloplast Academy----Wound Care I度压疮------压红 特点： 身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。 使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血 * * Coloplast Academy----Wound Care II度压疮------水疱： 特点： 进 入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现