危重病人识别2016-02-14-.pptVIP

病 因 ◇ 大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 ◇ 颈部：甲状腺↑↓，垂体↓、肾上腺↓ ◇ 胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰 ◇ 腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病 ◇ 全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱，药物或 戒断、酒精或戒断 任何病人出现意识障碍，提示病情危重 呼吸 ——敏感的生命指征 ◇ 由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征 ◇ 肺是全身最大的静脉滤器 ◇ 2/3危重病人有呼吸异常 呼 吸 异 常 ? ◇ 呼吸困难 ? ◇ 呼吸窘迫 ? ◇ 呼吸急促 ? ◇ 呼吸节律异常 是危重病评估的最重要的独立指标，反映肺、全身及代谢异常，应予充分关注 呼 吸 异 常 ◇ 极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO285%（吸氧浓度35%） ◇ 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征 ◇ 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿 呼 吸 异 常 ? ◇ 最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS) ? ◇ 最紧急—窒息、张力性气胸 ? ◇ 最常见—端坐呼吸 ? ◇ 最复杂—ARDS ? ◇ 最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 ? ◇ 其他--PH 脉搏氧饱和度的临床意义 ? ◇ 脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法， 但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 极低氧饱和度（ 70%）— 濒死 氧 合 指 数 ? ◇ 氧合指数 =PaO2/FiO2 ? ◇ 急性肺损伤＜300mmHg ? ◇ ARDS＜150mmHg ◇ 在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外） 休 克 ◇ 是常见危重急症，应随时注意识别 ◇ 表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率 加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可 正常，甚至升高 ◇ 发现愈早，预后愈好 ◇ 强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只 盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局 抽 搐 ◇ 抽搐=危重症状 ◇ 不能控制者几乎均死亡 ◇ 绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等 ◇ 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒 抽搐病因 ◇ 颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性 ◇ 心脏：阿斯、心律失常 ◇ 代谢：高（低）钠、低钙、低氯 ? 碱中毒、低血糖、高渗性 ◇ 全身：尿毒症、肝病、妊高症 ◇ 其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病 腹胀 — 不令人注意的症状 ◇ “气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分 ◇ “水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎 胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症 脑干征兆—眩晕 ?◇ 眩晕是常见急症 ?◇ 预后好：椎基底动脉供血不足 ?◇ 致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗 塞，可引起呼吸骤停 ?◇ 伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）球麻痹症状，如咳痰不畅、 饮水发呛等 血 液 病 危 象 ◇ HB 30g/L：易引起急性左心衰竭 ◇ WBC1.0×109/L：易发生败血症 ◇ WBC100.0×109/L：见于急性白血病，易发生颅内出血 ◇ PLT10.0×109/L：易发生严重出血，特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血 烦躁不安—confusion ? ◇ 尿潴留 ? ◇ 缺氧 ◇ 休克 → ? ◇ 心力衰竭 ? ◇ 颅内压增高 ? ◇ 濒死前征兆 ? ◇ 全面检查，查明原因 ◇ 生命体征、血气、SpO2 ◇ 可用适量镇静剂(不可盲目使用） 序贯性脏器功能衰竭 ◇ 常见高龄（80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡 ◇ 例：入院时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、 呼吸衰