危重病人评估及记录-修改版.pptVIP

危重病人常见护理并发症 1 压疮 2 坠床 3 化学药物渗漏 4 冻伤、烫伤 5 跌倒、角膜干燥溃疡 6 常见护理并发症的预见性护理 常见护理并发症的预见性护理 压疮的预见性护理 加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、 保持皮肤的清洁 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 常见护理并发症的预见性护理 坠床的预见性护理 烦躁者予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤 常见护理并发症的预见性护理 跌倒的预见性护理 评估，确定高危人群，认真履行告知义务 防滑倒标识醒目 提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、 室内光线适宜） 常见护理并发症的预见性护理 化学药物渗漏的预见性护理 选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 血管活性药物时应选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用甘露醇、钙剂 等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部 无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉 常见护理并发症的预见性护理 冻伤的预见性护理 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰块应用毛巾包裹后使用 用毛巾保护双侧耳廓 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接 常见护理并发症的预见性护理 烫伤的预见性护理 水温不宜过高，调节至60℃～70℃ 防烫伤标识醒目 提供安全的住院环境 做好观察与巡视，及时更换部位，班班交接 常见护理并发症的预见性护理 角膜干燥、溃疡的预见性护理 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 防止异物入眼 我们的工作： 知道并且发现之 发现并且处理之 再次总结 快速评估： 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG 评估 系统评估： “ABCDE”法 气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure） 个案分享 急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。 请问您接到电话将如何沟通？ 情景一 了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器 接到患者准备入科的通知 根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等 入室前评估 1 2 3 入科时评估 患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既往有糖尿病、高血压。 病史 入科时评估 面罩吸氧 经一条留置针静脉输液 有无其它管道 情景二 患者入室即刻评估 遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道 患者入室即刻评估 意识瞳孔 受压部 位皮肤 生命体征 是否需 要约束 专科疾 病情况 管道情况 血糖监测 解决最危 急的状况 病情变化时评估 当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。 病人发生了什么情况？如何处理？ 情景三 A 第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸 第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 第四步 评 估 Diagnoses 生命体征 心电监护 脉氧饱和度 B C D 万用的急救措施与流程 病情变化时评估 病人心跳骤停时护士应怎么做? 1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏。 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁。 5、氧气吸入，必要时吸痰。 病人心跳骤停时护士应怎么做? 6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时