利尿剂和心力衰竭-课件幻灯演示幻灯片.pptVIP

利尿剂和心力衰竭 首都医科大学附属北京安贞医院 吴 学 思 心力衰竭和利尿剂 首都医科大学附属北京安贞医院 吴 学 思 2008. 10. 长城会 CHF的里程碑性研究 SENIORS 1973; SwedenWaagstein et al. 1978-80; Swedberg et al. Lancet; Br Heart J CONSENSUS propranolol captopril 1960 1970 1980 1990 2000 潜在益处: 血管舒张 Contra-indicated: (-) inotropic effects 对神经体液 激活的认识 CIBIS MDC USCP MERIT-HF CIBIS II COPERNICUS COMET CIBIS III SOLVD V-HeFT II Hy-C AIRE,TRACE SAVE, ISIS-4 2005 ESC 2005 60年来CHF的变迁 50年代初—60年代后期 强心剂与利尿剂 60年代后期 —70年代末 血管扩张剂 - - - 发现心衰?伴NE ? 、交感活性?、RAS过度激活 80年代后期—90年代 ACEI、?-阻滞剂 90年代以后 ARB 醛固酮拮抗剂 CHF药物治疗策略的改变 生物学治疗 策略改变 短期血液动力学/药理学措施 长期的、修复性的策略 目的: 改变衰竭心脏的生物学性质 治疗目标：防止和延缓心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率 和住院率 心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物 ? 利尿剂 ? ACEⅠ／ARB ? β-受体阻滞剂 ? 洋地黄制剂（重要辅助） 神经激素在心衰进展中的作用 LV dysfunction 左 室 功 能 不 全 Neurohormonal stimulation 神 经 激 素 刺 激 Vasoconstriction ? Impedance 血 管 收 缩 阻 抗? LV remodelling ? 左 室 重 构 Cohn (1995) Impaired myocardial function 影 响 心 肌 功 能 ACEI/ARB、β-B、 醛固酮-拮抗剂、 ETA,TNFα-阻滞剂 ＼ 利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位 ?利尿剂更快地缓解心力衰竭症状 ? 利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 ? 单一利尿剂不能保持长期临床稳定 作用机制 – 增加尿钠排泄、减轻液体潴留 – 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、 外周水肿和体重 – 改善心功能、症状和运动耐量 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提告运动耐量。 药物选择 襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级） 利尿剂的选择 轻度液体潴留而肾功能正常 伴有高血压者 明显液体潴留 伴有肾功能受损 噻嗪类 （100mg达最大效应） 襻利尿剂 （剂量与效应呈线形关系） 药物剂量 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10 mg/d）逐渐加量 氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级） 长期维持, 监测体重 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）, 即以最小有效量长期维持。 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级） 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。 临床应用 利尿剂的起始和维持： 通常从小剂量开始 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一 ? 用量不足 液体潴留，降低ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险 ? 不恰当的大剂量 血容量不足 低血压 肾功能不全 利尿剂不良作用 ? 电解质丢失 ? 神经内分泌激活 ? 低血压和氮质血症 长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（Ⅰ类，B级）。 非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特