舒芬太尼在ICU镇痛中的应用-县人民医院ICU.pptxVIP

舒芬太尼在ICU镇痛中的应用南华大学附属第二医院重症医学科罗勇重视对疼痛的评估“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”——世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP疼痛是第五生命体征疼痛和焦虑 疼痛诱发循环中儿茶酚胺的增加引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压。疼痛引发代谢亢进导致的高血糖、脂类分解和肌肉分解提供蛋白质基质。疼痛抑制自然杀伤细胞的活性，免疫系统的一个关键功能，同时减少细胞毒性T细胞的数量以及降低噬中性粒细胞的噬菌活性。急性疼痛可能是发展使人衰弱的慢性病，持久的、经常性神经性疼痛的最大的风险因素。ICU患者现状人工气道类型 比例气管插管75% -- 经口气管插管96% -- 经鼻气管插管4%气管切开24%面罩1% 对于接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率： 操作过程中为56% 静息状态下为33%重症患者处于强烈的应激环境中 …Now I know why they call it icu !强烈持久的应激反应对机体造成的损害…交感神经兴奋神经-内分泌-免疫系统的变化炎性反应交感—肾上腺髓质系统 交感神经纤维末梢释放去甲肾上腺素 肾上腺髓质释放肾上腺素 血中儿茶酚胺浓度上升在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常的几十倍至200倍。蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在48小时内升高3倍，至少持续7-10天。动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水平为正常的1000倍，而逐渐增高为200倍。Shivalkar B,Van Loon J, Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239. Naredi S, Lambert G, Eden E, et al. Increased sympathetic activity in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906.下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统 机体创伤后，通过传人神经投射于蓝斑和下丘脑，合成和分泌大量的促肾上腺皮质激素释放激素，刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质激素，肾上腺皮质合成和释放糖皮质激素。糖皮质激素的作用1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官的能量供应2、提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性3、降低毛细管的通透性，有利于血容量的维持4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤5、抑制化学介质（白三烯、血栓素、前列腺素和 5～羟色胺等）的合成，减轻炎症反应，减轻组织损伤6、降低肾小球入球小动脉的阻力，增加肾小球的滤过率7、抑制肥大细胞的脱颗粒反应，减少组胺释放创伤时糖皮质激素受体的变化糖皮质激素受体表达和功能下调糖皮质激素受体的改变参与了严重创伤后机体应激反应紊乱的发生与继发性全身损害的发生发展密切相关其他激素神经内分泌系统对免疫的调控淋巴细胞数目减少CD4+/CD8+比值减小T细胞、B细胞增殖抑制NK细胞活性降低细胞因子的改变1、肿瘤坏死因子（TNF-α）:失血无创伤者在出血后2小时TNF-α浓度达顶峰，出血伴创伤者TNF-α浓度升高在4小时达顶峰。2、IL-6:出血伴创伤者1-2小时内明显升高，至少维持1-3天。3、 IL-1：创伤或失血后，循环中IL-1不升高，但在肺内单核细胞内有IL-1mRNA水平明显升高。4、 IL-2和IFN-γ产生下降。镇静镇痛治疗的根本目的—器官功能保护减轻或消除疼痛及躯体的不适感，减少伤害性刺激。减少或消除患者的痛苦记忆，改善睡眠。减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄。降低交感神经系统的过度兴奋，降低过度应激反应。减少炎性损伤，调节免疫功能。有效的镇静镇痛治疗并不能完全抑制应激反应 严重创伤、大手术、重型颅脑创伤、中风和蛛网膜下腔出血患者在有效的镇静镇痛治疗下，血浆中儿茶酚胺的浓度仍高。调控应激反应的措施使用β受体阻断剂使用α2受体激动剂钙通道阻滞剂非甾体类的抗炎药抑制炎性反应免疫调理器官保护2013 ICU患者镇静、镇痛谵妄指南（IPAD指南）谵妄的治疗镇 静镇 痛重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因ICU镇痛药物ICU理想的镇痛药物 镇痛强度高 易调控 安全性高 不良反应少 代谢产物蓄积少首选阿片类药物ICU临床用药特点 需多种药物和手段合并使用，应注意药物相互作用 需随时调整药物种类和剂量 患者药代/药效动力学不稳定 患者镇痛镇静药物累积量大阿片受体阿片受体在脑内分布广泛而不均匀，主要分为 μ、κ、δ 及 σ 型脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核