急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识2009年版PPT.ppt

* * 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（2009年版） 兵团农一师医院内三科 概述 一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才被证实梗死动脉血栓是ST段太高心肌梗死（STEMI）的主要原因。溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，并且使心肌梗死的病死率明显下降。虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点。仍然是再灌注治疗的重要方法。 概述 即使在欧美国家，接受再灌注治疗的急性心肌梗死患者溶栓治疗与直接PCI治疗的比例相当。国际性多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受容帅治疗。此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。 在中国进行的COMMIT(1999-2005年)研究显示，未计划 行PCI、发病24小时以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）患者接受溶栓治疗。GRACE(2002-2003年)研究显示，大学附属医院登记的STEMI患者重，溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍超过30%患者没有再灌注治疗。GRACE研究（2001-2004年）中国资料显示，11.5%患者接受PCI治疗，溶栓治疗52.5%，未行再灌注治疗占37.6.溶栓治疗的患者绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药，应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。 概述 在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍然具有重要地位。尤其再经济不发达地区，临川实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。近期在北京的调查显示，STEMI患者门-球扩张时间达到指南要求的比列仅有19%，对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择。国内STEMI 救治现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院PCI治疗比例可达到半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的实践窗内得到有效再灌注治疗。应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI 的再灌注治疗的比例和成功率。 溶栓药物及分类 血栓主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶并降解纤维蛋白。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物。溶栓药物的发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。 1．非特异性纤溶酶原激活剂 常用的有链激酶(SK) 和尿激酶（UK）。 SK进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物(SK-PLG)而发挥纤溶活性，SK-PLG复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。SK为异种蛋白，可引起过敏反应，避免再次应用链激酶。 2. 特异性纤溶酶原激活剂 临床上最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点（半衰期约4~5分钟）。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响小，因此出血风险低。主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小。 目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。主要特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。已用于临床的t-PA 的突变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替耐普酶 (TNK-tPA)等。GUSTO研究提示，（rt-PA）加速给药组开通冠状动脉优于链激酶，每治疗1000例患者减少10例死亡。临床研究提示r-PA和TNK-tPA 与t-PA加速给药疗效相似，但是给药方便，更适合院前溶栓。不同溶栓药物比较见表1-1。 不同溶栓药物主要特点的比较 溶栓 药物 常规剂量 纤维蛋白特异性 抗原性及过敏反应 纤维蛋白原消耗 90min再通率（%） TIMI Ⅲ级血流 尿激酶 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶 150万U，60min 150万U，30~60min 100mg，90min 10MU*2,每次2min 30~50mg，根