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高血压病人围手术期处理 河北省胸科医院 丁丽景 高血压病人的围术期处理和麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药。第一期高血压病人的麻醉选择与一般病人无任何区别。对第二期，特别是第三期高血压病人，往往合并其它脏器的器质性病变，麻醉选择宜慎重。 （三）对器官功能的影响 1、心血管系统： （1）持续后负荷升高导致左室扩大和肥厚。 （2）心肌供氧受限而耗氧量增加，引起心肌氧供需失衡或心肌梗塞。 （3）心肌收缩力降低，CO降低，可导致左心衰竭。 （4）小动脉壁增厚，管腔变窄，使其舒缩机能发生障碍。在同样程度的平滑肌舒缩时，可产生较政党更为剧烈的血压变化。 2、脑： （1）脑血管的硬化和痉挛，可降低脑血流量，减少脑的供血和供氧。 （2）脑血管的舒缩机能降低，麻醉期间血压下降易引起脑灌注不足和血栓形成；血压升高易引起脑充血、水肿或出血。 3、肾： （1）早期仅有小动脉痉挛，无明显症状和体征。 （2）肾小动脉硬化阶段，引起肾实质缺血、萎缩和纤维化，表现为肾功能不全。 （3）肾缺血又可增加肾素释放，激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使血压升高加剧，形成恶性循环。 4、其它： （1）眼底：可见视网膜小动脉痉挛，眼底动脉硬化，严重者可发生渗出，出血及视乳头水肿。 （2）血管容积减少，对低血容量的代偿能力降低 。 二、麻醉前的病情估计 （一）一般估计 1、收缩压持续高于24kPa（180mmHg）者，围手术期间脑溢血的发生率比血压正常者高3.4倍。 2、收缩压低于24kPa（180mmHg）或（和）舒张压低于14.7kPa（110mmHg）者，不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于14.7kPa（110mmHg）者，应经系统治疗后手术。 3、合并器官功能损伤者： （1）有充血性心衰史或体征者，术中易发生心衰或急性肺水肿 （2）有冠心病或ECG显示心肌缺血者，围术期间有发生心肌梗塞的危险；有心肌梗塞史者，6个月内不宜行择期手术。 （3）近期内（3个月）有脑血管意外者，应避免择期手术。 （二）根据高血压的发病阶段来估计 1、一期高血压病人的麻醉危险性与血压正常人无明显区别，但术中易发生血压波动。 2、二期高血压病人的麻醉危险性增加，但与术前血压控制程度有关。对药物治疗的反应较好，一般来说，麻醉处理多无太大困难。 3、三期高血压病人的麻醉危险性大，但与术前器官功能受损程度有关。因此，择期手术前，应进行系统的药物治疗，以期血压稳定和器官功能改善。 4、急进型高血压病人，若未能及时控制容易发生脑血管意外、充血性心衰、心肌梗塞或肾功能衰竭等。麻醉的危险性很大，不宜行择期手术 三、抗高血压药与麻醉 （一）利尿药 包括以双氢克尿噻为代表的噻嗪类，以速尿为代表的强效利尿剂和以安体舒通为代表的保钾利尿剂。 1、药理作用： （1）抑制远端肾小管的近侧端对钠、氯、钾（安体舒通除外）的重吸收，增加钠、水的排出。 （2）通过减少小动脉壁内的钠含量，使血管平滑肌松弛。 （3）降低血管平滑肌对儿荷酚胺的敏感性。 2、注意事项 （1）长期服用者可引起低血钾症、低血钠症和血容量减少。 （2）低血钾症可使非法去极化肌松药的作用增强，呼吸抑制延长；易引起心律失常；增强洋地黄的毒性。 （3）低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力，麻醉期间易发生低血压。 （二）肾上腺能抑制药 代表药物为利血平和胍乙啶。 1、药理作用： （1）抑制去甲肾上腺素的合成。 （2）抑制囊泡膜的转运机制，阻止神经递质的再摄取，减少递质的储存。 （3）排空和“耗竭”交感神经末梢囊泡中储存的神经递质，并有中枢镇静作用。 2、注意事项： （1）长期服用者可引起中枢神经抑制，可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用，用药量应酌减。 （2）因麻醉、失血或体位改变，容易发生低血压和心动过缓。 （3）发生低血压时，对间接交感胺类药物的反应不佳，有时需静点去甲肾上腺素。 四、麻醉前检查和准备 （一）检查 1、血压：入院后每天测血压至少2次，掌握基础血压水平，以便及时调整药物治疗。 2、检查ECG以了解心肌供血及心律情况。 3、对二期高血压者，应检查超声心动图，以了解心脏结构、大小及LVEF. 4、肾功能检查应包括尿常规、BUN和血肌酐清除率。 5、有心、脑、肾合并症者应请相应科室专家会诊，协助判断