高血压病急症的诊治教程.pptVIP

六、治疗 (一)治疗原则 (1)必须争分夺秒：由于高血压危象将危及患者生命，因此必须采取紧急措施。降压是治疗高血压危象的关键措施，要尽快把血压降至安全范围内，以防严重并发症的发生。 (2)立即询问病史和查体：寻找高血压危象的病因和诱因，以去除诱因，排除与高血压危象相似的疾病，并判断靶器官损害的程度。 (3)降压的目标及速度：急剧升高的血压是导致高血压危象的最直接原因，只有使血压在一定时间内下降，才有可能缓解高血压危象。高血压急症治疗的第一步是在数分钟至2h内(一般主张在1h内)，多数采用非肠道给药，但平均动脉压下降不要超过25％。然后第二步在2—6h内使血压逐渐达到160／100mmHg。至于高血压次急症，去除诱因后，观察15—30min，如血压仍＞180/120mmHg，则可选用发挥作用较快的口服降压药。降压速度宜比较慢，在数小时至48h内血压控制在安全范围内。一般认为安全的水平在160—180／100—110mmHg范围内。 (4)要密切注意血压下降的速度和幅度：如降压过快、过甚，可能出现脑缺血的症状，如头晕、一过性失明，甚至昏迷。血压变化过大，心脏和肾脏也会出现缺血，导致心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、肾功能受损或进一步恶化。因此，对高血压危象的降压治疗应既迅速又谨慎。 (5)个体化原则：降压治疗方案的制定除考虑病因外，还应根据高血压的病程、病前水平、升高的速度和靶器官受损的程度、年龄及其他临床情况，按个体化的原则制定。①如患者为60岁以上，有冠心病、脑血管病或肾功能不全者，更应避免急剧降压。②开始时降压药的剂量宜小，要密切观察患者血压对降压药的反应，有无神经系统症状、少尿等现象；然后逐渐增加剂量，确定个体化的最佳剂量。③鉴于DBP130—140mmmHg以上对患者有即刻生命危险，均应采用静脉降压药，但剂量的调整必须遵循个体化的原则。 (6)静脉用药与口服降压药的配合：静脉用药者l一2天内宜加用口服降压药，以致能在短期内停止静脉给药。患者血压稳定后，也应坚持长期抗高血压治疗。 (7)降压药物的选择： 选择降压药时应考虑：①静脉滴注还是口服；②药物的降压速度、要达到的目标血压、起效、作用最强和维持时间；③药理学作用；④对心排出量(CO)、外周血管阻力(SVR)和大脑、心肌及肾血流量(RBF)的血流动力学效应;⑤不良反应。一般要选择能降低SVR而不改变CO或脑血流(CBF)、作用快、有效而不良反应少的降压药，如硝普钠、乌拉地尔、钙拮抗剂、硝酸酯类药物等。 (8)关于硝苯吡啶(Nifedipine，心痛定)的应用：虽然目前舌下含服短效硝苯吡啶在临床上被广泛应用于高血压危象的治疗，但是一些严重的不良作用已见报道。JNCVI报告中特别指出由于短效硝苯吡降压的速度和幅度无法控制，因此不宜被采用。以往常规应用于术后或家庭病床的患者出现血压升高时，舌下含服短效硝苯吡啶也是不恰当的。此外，如疼痛或膀肮膨胀等原因引起血压升高时，也应注意避免使用短效硝苯吡啶。这种情况下应隔15—30min监测血压1次，若仍超过180/120mmHg，可选用其他口服降压药，如果这种血压升高的现象经常出现，应该选用足量的长效降压药。 (二)治疗药物及措施 1．迅速降压首选硝普钠(sodoum nitroprusside)或乌拉地尔(uradipil) 硝普钠是强有力的血管扩张剂，能直接松弛血管平滑肌，既能扩张动脉又能扩张静脉，通过降低外周阻力而迅速降压。通过调节点滴速度可使血压满意地控制在预期水平上，即刻发挥作用，停药后作用只维持1—2min，血压迅速回升。应在严密血流动力学监测下避光静脉滴注，开始剂量为25ug／min，因为对硝普钠的反应个体间有很大差异，所以在滴注过程中，尤其是开始点滴时宜每5—10min测血压1次，以调整最佳剂量，视血压病情可逐渐增至200—300ug／min。在临床要求的时间内将血压降至160一180／100—l10mmHg为宜。持续静脉点滴一般不宜超过3天，以免发生硫氰酸钠中毒；使用时须临时配制新鲜药液，滴注超过6h重新配制。 高血压病急症的诊治 广州中医药大学第一附院一内科 第一节 高血压危象 一、概念 高血压危象(hypertensive crisis)是指动脉血压急剧升高而引起的严重临床表现，可危及生命，必需及时处理。 (一)高血压急症和次急症 近年来从治疗角度将高血压危象分为急症(emergency)和次急症(urgency)两类。 (二)急进型—恶性高血压 按起病缓急和病程进展，高血压病可分为缓进型和急进型，急进型占1％左右，可由缓进型突然转变而来，也可起病即为急进型。其特点为血压突然升高，伴