47-中日友好医院处方点评管理办法（暂行）.docVIP

中日友好医院处方点评管理办法（暂行） 为了规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据卫生部制定的《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号），特制定我院处方点评管理办法（暂行）。 一、处方点评的内容 根据相关法律、法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。 二、组织机构和人员 （一）药事管理委员会和医疗质量与安全管理委员会领导我院处方点评管理工作的开展。 （二）处方点评专家组 由医务处、药学部、临床医学大内外科主任、检验科、护理部、医疗保险与发展办公室、质量管理办公室和医院感染管理办公室等处科室主要负责人组成，为处方点评工作提供管理及专业技术咨询。 （三）处方点评工作小组 成立我院处方点评工作小组。其中药学部具有临床用药经验和合理用药知识的药师，负责处方点评的具体工作；医务处、护理部、质量管理办公室和医院感染管理办公室等专人负责处方点评工作的组织、协调和反馈等管理工作。 三、实施 （一）一般点评：每月10日前，药学部应用医院信息管理系统对上月门诊西药处方进行分析，统计并填写“门诊处方分析结果表”（见附件1），分析各临床科室总处方数、平均处方用药品种、平均处方单价、平均品种单价、抗菌药物处方比例、抗菌药物金额比例、抗菌药物平均品种单价、针剂处方比例和基本药物处方比例等。 （二）门诊处方点评：门诊中、西药房药师分别抽查一个月中7天的门诊中、西药处方。依据卫生部制定的《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）标准检查处方，分别填写“中成药、西药处方点评审查统计表”（见附件2），将不合理处方进行统计、分析。 （三）住院医嘱处方点评：临床药学组、中心药房药师及医院感染管理办公室人员每月随机抽查30份住院病历，对用药的合理性进行评价。对照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号），对手术科室抗菌药物使用合理性进行评价，包括抗菌药物用药是否合理，围手术期抗菌药物预防使用品种、单次剂量、给药频次及溶剂选择等是否合理，是否开展病原学送检、细菌耐药性监测等内容。填写“住院医嘱处方点评工作表”（见附件3），并汇总、分析。 （四）专项处方点评：处方点评工作小组根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者、围手术期用药、降脂药物、降压药物及降糖药物等）使用情况进行处方点评。 （五）每月10日前，处方点评工作小组召开1次例会，针对“门诊西药处方分析结果表”、“中成药、西药处方点评审查统计表”和“住院医嘱处方点评工作表”中，在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，向医务处和质量监督管理办公室报告结果，并定期向药事管理委员会和医疗质量与安全管理委员会报告。 四、结果 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 （一）不规范处方 　　有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： 　　1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 　　2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 　　3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 　　4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 　　5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 　　6、未使用药品规范名称开具处方的； 　　7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 　　8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 　　9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 　　10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 　　11、单张门急诊处方超过五种药品的； 12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 　　13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 　　14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 　　15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 （二）用药不适宜处方 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：