392-福建省临床用血管理考核评价标准（试行）.docVIP

福建省临床用血管理考核评价标准（试行） 项目及总分值 检查内容 考核评价方法 单项分值 扣分标准 1. 组织 管理 15分 1.1医院应设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上，确保新进人员培训率100%，每年专题会议和教育培训活动不少于2次。 查阅文件、会议记录、教育和培训资料；考核相关临床科室医师掌握有关合理、科学用血知识情况 3分 未成立委员会不得分；未开展教育和培训扣3分，培训不到位扣2分 1.2二级以上医院设立输血科（血库），输血科（血库）工作人员要求相对固定，技术人员应具有医学相关专业初级以上职称，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 现场实地察看； 查阅资料、记录等 3分 无输血科(血库)不得分；履行职能不到位，每项扣1分 1.3有院领导分工负责临床输血管理工作,熟悉本单位临床用血情况。 查阅资料，现场询问 3分 分工不明确,不得分；分管领导对输血工作不了解扣1分 1.4建立临床用血规范管理机制，开展临床合理用血评价。 查阅资料、记录 3分 未建立机制，未开展评价不得分；检查不到位，扣1分 1.5每年组织开展临床用血工作专项检查不少于2次。 查阅资料、记录 3分 无检查不得分；检查不到位，扣1分 2. 血液 管理 10分 2.1使用由卫生行政部门指定的采供血机构提供的血液，除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液,禁止直接使用脐带血。医院间不准自行调拨用血。 查阅输血科（血库）记录； 2分 有违规行为不得分 2.2根据本单位临床业务开展情况，制定年、月、周临床用血计划。 查阅资料 2分 无计划不得分 2.3各级医院输血科（血库）备血不得零库存。 现场查看 2分 不符合要求不得分 2.4输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历，再次床边核对后输血。严格无菌操作。 现场查看；查阅资料、记录等 2分 有1例不符合扣1分 2.5患者在输血过程出现异常情况应按《临床输血技术规范》及时处理,并保留残留血液以备复查。医护人员应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科。 现场察看，查阅资料、记录等 2分 有1例不符合扣1分 3. 临床 用血 管理 75分 3.1 实施临床输血前应征得患者或其家属同意，并签署《输血治疗同意书》，签署率100%。 抽查相关临床科室出院病历，查阅《输血治疗同意书》 2分 有1例未签署同意书扣1分 3.2临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续）。报批率应达100%。 查阅资料 2分 有1例未履行报批手续扣1分 3.3 经治医师应逐项、准确、清楚填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字。 抽查《临床输血申请单》 1分 有1例不符合规定扣1分 3.4主治（管）医师应根据《临床输血技术规范》，掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液。 抽查相关临床科室出院病历 5分 有1例不符合规定扣1分 3.5 外科 输血 (30分) 3.5.1血液输注符合原则：血容量损失在20%以内，使用晶体及胶体液；失血量达血容量20%～50%时，要加输一定量的红细胞；超过50%时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉淀。 抽查相关临床科室出院病历 30分 有1例不符合扣1分 3.5.2 红细胞使用符合适应证。血红蛋白＞100g/L,可以不输注；血红蛋白＜70g/L,应考虑输注； 血红蛋白在70～100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 3.5.3 血小板使用符合适应证。患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数＞100×109/L，可以不输注；血小板计数＜50×109/L，应考虑输注；血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 3.5.4冷沉淀使用符合适应证。外伤病人有Ⅷ因子、血管性血友病因子、ⅩⅢ因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀。 3.5.5 新鲜冰冻血浆使用符合适应证。用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞