115-十堰市三级、二级医院2008年医院管理年活动检查考核标准.docVIP

十堰市三级、二级医院2008年医院管理年活动检查考核标准 被检查单位： 检查时间： 年 月 日 序号 检查内容 考核标准 检查 方法 评分标准 标准分 实得分 一 组织宣传 10 1 组织领导 成立管理年领导小组和工作专班；明确院长是第一责任人，分管院长和各科室负责人为具体实施的主要责任人；有专门的、常设的医院管理年办公室，配备专门人员。 查文件，查资料，现场检查 未成立领导小组和工作专班不得分； 没有专门的办公室扣0.5分； 没有配备专门人员扣0.2分。 2 2 方案制定 从2005年开始，每年都制定有专门的医院管理年活动实施方案、督导检查工作方案和具体的工作安排，并不断深化。 查文件，查资料，查记录 无专项工作方案不得分；每缺一年的方案扣1分；无督导检查方案扣1分，每缺一年的方案扣0.3分。 3 3 宣传动员 1、坚持广泛深入地开展宣传动员。每年都召开一次以上的动员会，对管理年活动进行安排部署。组织医护人员培训、学习管理年相关文件。开展多种形式的宣传活动：举办宣传专栏、墙报，设置有固定宣传牌、宣传标语、电子显示屏。举办医院管理年专题简报每年在10期以上，组织媒体宣传每年5次以上；2、安排部署，院科两级层层落实。每年有专项计划和工作总结。每年组织1-2次专项督导检查。3、建立医院管理长效机制。建立完善医院管理制度，健全各级各类人员岗位职责，建立完善各项医疗、医技、护理业务诊疗规范和操作常规。推进医院管理创新，每年都有新举措，逐步实现管理科学化、标准化、规范化目标。 查资料，查记录，到各科室现场检查 未召开动员会扣0.3分；无专题简报扣0.3分，少于10期扣0.1分；无报刊、电视、广播等媒体宣传形式扣0.3分，少于5次扣0.1分；无3种以上宣传活动形式扣0.2分；医院管理年活动督导检查不落实扣1分，各项资料不齐全扣0.5分；无统一规范的医院管理制度扣1分，岗位职责不健全扣0.5分，无各项医疗业务诊疗规范扣0.5分；医院管理无创新扣0.2分，未制定医院长远发展规划扣0.1分。 5 序号 检查内容 考核标准 检查 方法 评分标准 标准分 实得分 二 依法执业 10 1 加强职工教 育 每年组织医护人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》（《护士管理办法》）、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》等卫生法律法规在4次以上，提高医护人员依法执业意识。 查医院年度学习计划安排；查记录；随机抽查10名职工的学习笔记； 年度无计划安排扣1分；单位组织法律法规学习无记录扣1分；职工学习无笔记扣1分，一人次无笔记扣0.2分。 3 2 规范医疗机构执业行 为 1、《医疗机构执业许可证》合法有效，及时进行校验变更，并严格按照医疗机构许可证核定的诊疗科目执业，无超范围执业现象； 2、无未经批准设置的各种诊疗中心； 3、无对外承包科室和出租科室的现象。不开展非法性病诊疗活动。 查看《医疗机构执业许可证》正副本；现场检查 未按时校验扣1分，未及时变更扣0.5分；超范围执业一个科目扣0.5分。一个未批准的诊疗中心扣0.5分。出租承包科室一个扣0.5分。 3 3 规范医护人员执业行 为 1、严格医护人员执业资格准入管理，实行持证上岗制度，杜绝无执业证医护人员上岗非法执业现象； 2、认真落实执业医师、执业护士注册、变更管理规定，及时办理在岗人员执业注册手续，严格依法规范执业行为。 查资料,查单位专业技术人员档案；现场检查：随机抽查门诊2个科室、病房2个病区值班人员执业资格。 医护人员执业资格准入管理制度不健全扣1分。未建立医护人员执业资格档案扣0.5分；发现无证人员单独执业一人次扣0.5分（扣完本项分数为止）。 4 序号 检查内容 考核标准 检查 方法 评分标准 标准分 实得分 三 提高医疗质 量 60 1 建立完善质控体系，全面实施质量管理 1、设立专门的医疗质量管理机构，配备专门人员，履行医院质量管理职能（制定质控计划、组织质量检查考核、督导落实整改），明确院长是医院质量管理第一责任人，医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质； 2、建立分工合理、责任明确的院、科、质控员三级质量管理控制网络体系，落实分级质量控制； 3、研究制定年度和季度质量控制实施方案，落实环节质量和终末质量质控措施；定期（每月一次）组织院科两级医、药、护、技等医疗业务质量检查考核评价活动，及时通报反馈、落实奖惩措施、督导整改落实、实现可持续改进； 4、组织开展常见病、多发病的单病种质量控制管理，结合实际研究制定1-3个单病