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社区2型糖尿病医院社区一体化管理模式探索 　　【摘要】随着社会经济的发展以及人们生活水平的提高，慢性非传染性疾病的发病率也随之升高，已成为威胁社区居民及其家庭生活的主要健康问题。如何实施好糖尿病的一体化管理，探索2型糖尿病在社区的新型管理模式将任重而道远，给我们的政府和医务工作者提出了极大的挑战。新街社区卫生服务中心在2型糖尿病管理过程中积极探索，以科研成果在社区应用为动力，以社区慢性病管理为抓手，将三级医院的科研结果转变为社区糖尿病防治的依据与操作指南，形成2型糖尿病医院社区一体化管理新模式。 　　【关键词】2型糖尿病；医院社区；一体化管理 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484.2014.04.748文章编号：1004-7484-04-2398-01随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，糖尿病病人数量在不断增加，糖尿病已经上升到一个社会性的严重的公共卫生问题，对人们的健康造成的危害巨大。如何实施好糖尿病的一体化管理，探索2型糖尿病在社区的新型管理模式将任重而道远，给我们的政府和医务工作者提出了极大的挑战。1既往管理模式 　　目前社区糖尿病防治工作中，存在医疗和预防保健工作明显脱节，社区机构缺乏医疗和公共卫生相结合的复合型人才。目前大多数社区卫生服务机构受医疗力量、技术手段等因素和客观条件的限制，治疗糖尿病水平有限，糖尿病病人往往更愿意到三甲医院就诊，而对在家门口的社区医院“近而远之”，造成了防治队伍、防治对象、防治目的的分离，而对处于危险状态的大量糖尿病易感人群的防治则处于空白状态。而大医院的专科医生往往没有充分的时间和精力为每一位患者提供足够的个体化的健康教育及诊疗计划和长期随访，社区医务人员缺乏糖尿病的专业理论知识；未能规范掌握糖尿病筛查、诊断及治疗的方法；缺少糖尿病综合管理的团队；对居民尚未开展专业性的糖尿病知识教育。2新型管理模式 　　糖尿病社区防治管理的工作重心是防治结合，一方面要对糖尿病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好全人群的慢性病预防工作。为此，我中心就2型糖尿病一体化管理模式做了大胆的尝试。通过四川省社区卫生协会牵线搭桥，我中心与成都市中西医结合医院实施跨区域合作，尝试探索医院社区全程糖尿病一体化防治模式。通过三级医院的参与，新技术的引进社区，较好的解决了现有糖尿病管理中存在的问题。 　　2.1区域协作，资源共享2012年5月2日，在四川省社区卫生协会的大力帮助下，我中心与成都市中西医结合医院正式签署战略合作协议，成都市中西医结合医院院长向中心分别授予了“成都市中西医结合医院辅导医院”、“成都市中西医结合医院中医药适宜技术推广应用辅导基地”的牌匾，双方重点在开展高水平、专业化的临床、科研、教学和社区慢病管理等领域实施全方位合作。该院研制出的纯中药制剂“降糖通腑颗粒”能改善胰岛素抵抗，且价格低廉，适宜于基层广泛推广。 　　2.2科研铺路、提升能力在注重人才培养的同时，开设糖尿病专科门诊和病区，严格执行标准化治疗。增添糖尿病检查仪器并积极做好健教宣传工作。 　　2.3远程协作，技术支撑为确保诊疗质量，成都中西医结合医院陆院长等专家定期到中心开展查房会诊，中心的诊断水平得到强有力的技术支撑。糖尿病患者基础治疗全部社区中心进行，有转诊指征的患者再转至大医院。同时，中心与医院建立初期视频会诊平台，为社区糖尿病患者提供全面诊治的快速通道。一批“能看”糖尿病的骨干社区医生成长起来，把患者留在了家门口。中心现每天平均诊治糖尿病患者10例。 　　2.4创新模式，优化服务我中心于2012年底，提出和实施了家庭医生契约式服务项目，探索社区慢性病新的健康管理模式。中心于2013年1月重新组建家庭责任医生团队，经过规范化培训的全科医生全部纳入责任医生团队，组建责任团队10支，甄选了辖区2000户慢性病病人签定服务协议，全科医生与居民建立稳定的服务关系。糖尿病的防治工作全面融合。 　　中心对社区内确诊的2型糖尿病患者，建立糖尿病慢病档案，由全科医生、护士和公共卫生医生对每位糖尿病健康管理患者每3个月进行1次面对面的随访，对血糖控制不好的患者要求半月内面访。同时开展中医健康教育，应用中医体质理论、摄生理论、情志理论对病人进行养生保健和心理教育，普及糖尿病防治教育的能力。对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检与随访相结合。内容除国家基本公共卫生服务规范规定的内容外，全科医生根据患者情况，还可免费增加必要的检查项目。 　　仅仅半年多的时间里，签定协议的糖尿病患者中，通过责任医生规范化的治疗及管理，有约70%的患者血糖已达标了，有三分之一的人已完成了早期并发症筛查。3社区糖尿病一体化防治模式的体会 　　3.1创新模式、优化服务防治为一体，推出新的慢性非传染性疾病防治模式