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理赔程序整体架构 * 接案 * 立案 * 初审 * 调查 * 理算 * 复核审批 * 结案归档 理赔常识说明1 * 接案 —报案方式及要求 —报案登记 —应急措施 —出险人身份确认 理赔常识说明2 * 立案 —立案条件 * 对保险合同的要求 —有效合同 —效力终止未满两年的合同 —对有效性存在争议的合同 —立案条件 * 对申请人的要求 * 对申请资料的要求 理赔常识说明3 * 初审 —初审内容 * 合同是否有效 * 是否属于保险责任 * 是否需伤残观察 * 是否需调查 理赔常识说明4 * 调查 —基本要求 * 实事求是 * 迅速、准确、及时、全面 * 双人查勘 * 禁止作出给付承诺 * 回避原则 * 撰写调查报告 * 境外调查须报批 —调查方法 * 就诊、住院（转院、住院标准、 指定医院） * 交通事故 * 涉及其他保险公司 * 其他 理赔常识说明5 * 理算 —资料审核 * 资料完整—进行理算处理 * 资料不完整—通知补齐资料 * 资料有疑义—调查通知 理赔常识说明6 * 复核审批 —复核 * 复核内容—出险人、保险期间、事故 原因及性质、责任、材料、理算 * 复核结果处理 —不通过——材料不齐、尚有疑义、理算有误 —通过——转结案或上报 理赔常识说明7 * 结案归档 —拒付案件的处理 * 合同继续有效—拒赔通知 （拒赔原因） * 合同效力终止—拒赔通知 （拒赔原因、效力终止原因、退费 款项金额及归属人） —给付案件的处理 * 缮制批单 * 领款通知—金额、受益人 —豁免案件处理—豁免通知 寿险死亡给付 一、疾病死亡给付 （一）应提供资料 1、理赔申请书 2、保险合同及最近一次保险费的缴费凭证（如无缴费凭证以公司记录为准） 3、本公司指定或认可的公立医疗机构出具的医学死亡诊断证明书、公安部门出具的户籍注销证明、法医的尸体检验报告以及殡葬部门出具的火化证明（此点对未实行火化殡葬管理的农村地区可适当放宽处理）。 4、受益人的身份证和户籍证明，如委托他人时应出具《理赔委托书》。 5、被保险人身份证明。 6、本公司认为必要的其它证明文件，如依案情需要可要求投保方提供原始住院病历（复印件）或门诊病历等。 （二）注意事项 1、被保险人若在投保后短期内因疾病死亡，应注意是否为带病投保或有其他不实告知。 2、若被保险人在国外死亡，应出具所在国大使馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料。 3、认定自杀应注意：A、行为人必须有结束自己生命的意愿；B、行为人显然在客观上实施了足以使自己死亡的行为。 4、属条款保险责任范围内的死亡，若为自杀身亡者，可按疾病死亡保额处理。 5、按《保险法》规定二年内自杀身亡者不负保险责任。 6、调查时应注意调查合同的有效性，依《保险法》规定，以死亡为给付条件的保险合同，应取得被保险人的书面同意并认可保险金额后方才有效（投保人不得为无民事行为能力的人投保死亡保险，但父母为未成年子女投保的不受此限制），否则合同无效。 意外伤害死亡给付 （一）应提供资料 1、理赔申请书； 2、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证（如无缴费凭证以公司记录为准）。 3、意外伤害死亡有效证明材料，包括公司指定或认可的公立医疗机构出具的意外伤害死亡原因证明，如交通事故应有交警部门出具有的《道路交通事故责任认定书》，工伤死亡应有劳动部门出具的工伤死亡事故处理证明，刑事案件应有公安刑侦部门出具的， 案情证明等，公安、司法部门出具有户籍注销证明或尸体检验报告以及殡葬部门出具的火化证明。对于一些不能出具以上证明的案件，有及时、充分调查的基础上，可参考出险人所在单