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重庆市医疗特色专科建设项目申请书 申 请 书 项目名称： 申请单位： （盖章） 项目负责人： 单位负责人： 通讯地址： 邮政编码： 电 话： 传 真： 电子邮箱： 申请日期： 重 庆 市 卫 生 局 一、医院概况 一般 情况 医院等级 人员总数（人） 副高以上人员 床位总数（张） 业务用房面积（㎡） 医疗设备值（万元） 服务 效益 09年门诊人次 平均门诊费用/人次（元） 09年出院人次 平均住院费用/人次（元） 09年实际占床日 09年病床使用率（%） 二、专科现状 一般 情况 人员数 床位数 业务用房面积 已开展的主要工作: 服务 效益 09年门诊人次 占全院比例（%） 平均门诊费用/人次 09年出院人次 占全院比例（%） 平均住院费用/人次 09年实际占床日 占全院比例（%） 09年病床使用率（%） 09年埠外住院病人比例（%） 09年埠外门诊病人比例（%） 主要 收治 病种 病 种 名 称 诊 疗 特 色 技 术 有无病种诊疗规范 年出院人次 年门诊人次 三、专科技术特色及建设项目可行性 1、专科医疗技术特色 2、项目建设目标及重点 3、建设项目可行性 四、专科技术队伍 专科负责 人 姓 名 性 别 年 龄 学历 专科工作年限 职称 专业类别 学术组织任职情况 专业刊物任职情况 专科工作简历 专科技术成就 专科技术骨干 姓 名 年 龄 学历 职 称 专业 技术专长 专科工作年限 五、专科科研情况 科研课 题 科研成 果 发表论 文 专科 技术 研究 及应 用情 况 六、专科建设计划（2010-2012年） 年 度 建 设 内 容 具 体 指 标 2010年 2011年 2012年 七、专科建设经费预算 项 目 经 费 预 算 专科技术研究与应用 技术骨干培训 技术交流与协作 适宜技术引进 专科信息收集整理 预算经费 万元 申请市卫生局资助经费 万元 医院自筹 万元 负责人签名： （盖章） 当地政府 拟支持经费 万元 （盖章） 八、主管部门初审意见 年 月 日 九、专家委员会评审意见 年 月 日 十、市卫生局审核意见 年 月 日 6