蛋白尿辨治.pptVIP

蛋白尿的中医药辨证、用药经验 江苏省中医院全国中医肾病医疗中心 周恩超 1 中医对蛋白尿的认识 蛋白尿是肾脏疾病最常见的临床表现，健康成人每日从尿中排出蛋白总量150mg/24h，青少年可略高，但一般不超过300mg/24h。 从病理生理角度可分为溢出性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、组织蛋白尿； 临床上分为一过性蛋白尿（功能性蛋白尿、直立性蛋白尿）和持续性蛋白尿。 中医典籍中无蛋白尿之名称，也无恰当的相对应的病名。 当代中医认识蛋白尿，每从精的生成和精的异常外泄来理解。 蛋白质属于“精”或“精微物质”，源于水谷，由后天之本脾胃化生，经心肺作用输布经络，营运周身，是维持人体生命活动的基本物质。其盛者贮存于肾，赖肾的封藏作用而固密于体内。 尿中蛋白的出现意味着精微物质的漏泄，蛋白尿属 “精微下注”、“精气下泄”，属于“虚损”范畴。《素问·金匮真言论》谓：“夫精者，身之本也，宜藏不宜泄”。长期蛋白尿，必将导致全身的虚弱状态，免疫功能下降，致疾病迁延难愈，进而影响肾功能发展为肾衰竭尿毒症。 2 病因病机 虚—脏腑功能失调，脾肾亏虚是关键 肺为水之上源，主司诸气。若肺气不足，宣降失职，则精微不能布散； 脾居中焦，主运化水湿，是为枢纽，若脾气不足，无以固摄水谷精微； 肾失蛰藏则精微易于走失漏泄； 另外，肝失疏泄，导致肺脾肾功能失常，也可导致精微下泄，出现蛋白尿。 蛋白尿的形成因素—湿热 多以湿热最为多见。湿热分外湿和内湿，外来湿邪多因久居湿地或涉水淋雨湿邪侵犯人体皮毛肌肉，肺脾受邪，肺失通调水道之功，脾失运化水液之职，水液停聚，聚而生湿；水为有形之湿，湿为无形之水，水湿停滞，郁而化热，形成湿热胶着之态；内湿的形成与饮食失调、劳逸失常、七情内伤等有关，脏腑功能失调，湿浊内生，郁而化热，热与湿合，而成湿热之证。 另外，临床大量使用类固醇类药物等药源性损害是肾脏病湿热证形成的又一重要原因。湿热壅结，三焦气化不利，肺失宣降，脾失布精，肾失封藏，开阖无权，精微物质外漏而出现蛋白尿。因湿邪黏滞重浊、绵难愈，而使湿热贯穿于整个肾炎发生、发展的过程中，故湿热留恋是肾性蛋白尿反复发作迁延不愈的重要因素。 湿热证产生夹瘀、生风、伤阴等诸多变证。湿热致病，缠绵难愈，日久则阻遏气机，障碍血行，血脉不畅，形成瘀血；而火热化风，湿动生风，故湿热胶着，黏滞难化则内风易动；湿热久羁易伤肾阴，而且风痰湿浊瘀血等有形邪实留滞体内日久，也易化火伤阴，加之激素及利尿剂的运用，往往使阴液更易耗伤。湿热毒邪形成之后壅滞三焦致使人体脏腑功能失调，从而进一步加强湿浊、痰瘀等有形病理产物的堆积。 湿浊、痰瘀等有形邪实一方面可以与湿热合邪，进一步阻滞三焦气机，形成恶性循环；另一方面湿浊、痰瘀等有形邪实郁久又可化热，热为火之渐，火动则风生，又易形成风与湿浊痰瘀胶结为患的局面。而阴液亏虚，无以濡养筋脉，筋脉失养，则内风易动。如 此湿热、瘀血，风邪、阴虚互为因果形成恶性循环，病机更趋复杂，病情更加顽固。 正虚—肾、脾、肺、肝 邪实—湿热、风、瘀、痰 3 辨证治疗 3.1 脾肾两虚证 病史特点：多见于慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病或激素撤减过程中的其他肾脏疾病，病理以MCD、FSGS、MN、SGN等类型所致的蛋白尿为主。 主症：腰膝酸痛，面黄少泽，头晕乏力，食少腹胀，或尿少、浮肿，舌淡胖嫩，脉沉细或虚弱。 治法：补益脾肾，固精利湿。 方药：参芪地黄汤加减。黄芪、党参、白术、生地、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、莲须、芡实、鹿衔草、马鞭草、石韦、益母草等。 加减：气阴两虚者，以太子参易党参。 3.2 肝肾阴虚证 病史特点：常见于慢性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、IgA肾病、紫癜性肾炎，合并高血压的患者。多见于病理以增生性病变所致蛋白尿。 主症：腰膝酸软，疲乏无力，口燥咽干，五心烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细。 治法：滋补肝肾。 方药：杞菊地黄汤加减。地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、枸杞、菊花、马鞭草、半边莲、白茅根、大蓟、生侧柏叶、女贞子、旱莲草。 3.3 湿热留恋证 病史特点：常见于慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病或久病难愈的各种慢性肾小球疾病。 主症：神疲乏力，腰酸，咽干，尿蛋白持续在1+~2+，或伴镜下少许血尿，苔黄，脉细数。 治法：清热利湿解毒。 方药：二妙散加味。苍术、黄柏、白花蛇舌草、山栀、苦参、蒲公英、连翘、荠菜花、红藤、桑寄生、生黄芪、女贞子、旱莲草、米仁。 加减：若湿邪偏于上焦多用藿梗、佩兰、白豆蔻、白术等以化湿；若湿邪偏于中焦则用苍术、厚朴、法半夏、陈皮等以燥湿：若湿邪偏于下焦多用茯苓、猪苓、车前草、金钱草、白花蛇舌草等以利湿。对于湿热胶着难愈之证常加三仁汤以宣上畅中渗下。 3.4 瘀阻肾络证 病史特点：多见于肾