顽固性心力衰竭治疗2PPT.ppt

顽固性心力衰竭治疗;ESC、ACC2010年、2011年 顽固性心力衰竭是指慢性心力衰竭（CHF）经规范性治疗2周以上，心衰不见好转甚至有恶化倾向者。 严重的慢性心力衰竭患者，经常规积极治疗后，心力衰竭症状和体征无明显改善甚至恶化，常有心源性恶液质，且须反复长期住院。 ; 05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南及临床意义: 将心衰的发生与发展过程分为4个阶段、4个级别，对临床防治心衰实际工作有指导意义。 临床常用的NYHA分级仅仅是以临床症状为依据，受多个因素影响，与心衰病情、预后及治疗关系仅有参考价值。 ; 05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南及临床意义: 4个阶段： A期：心衰高危人群，无心脏结构及功能异常； B期：器质性心脏病，心脏结构异常，无心衰症状及体征； C期：器质性心脏病，以往或目前有心衰症状和体征； D期：严重心脏结构异常，即使充分治疗，休息时仍明显心衰症状和体征，需特殊干预者。 ; 05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南 4个级别： A级患者：有发展为心力衰竭风险，心脏无结构性病变，无心力衰竭症状。针对病因等治疗及预防，对适宜患者可用ACE抑制剂和β受体阻断剂。 B级患者：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。治疗常规使用ACE抑制剂和β受体阻断剂。 ;心力衰竭在中国的流行病学;慢性心衰死亡率=恶性肿瘤死亡率;心力衰竭——心脏疾病最后的大战场 E Braunwald ACC 2003 心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管病症; 我国心衰治疗现状不乐观： 1、治疗心衰仍以利尿剂、硝酸酯类和洋地黄类为主，分别为55.4％、43.2％、48.2％，洋地黄使用率较1980年段下降； 2、β受体阻滞剂和ACEI使用上升，分别由1980年段的8.5％、14.0％升至2008年段的29.0％和40.4％。 3、住院期间3年龄段（ 40岁，40-59岁， 60岁）死亡率明显递增,为6.2％、 12.3％、15.4％； 4、因心衰死亡占心血管病总死亡率没有改变，心衰死亡原因依次为:泵衰竭(59％)、猝死(26％) 。 ;医疗行为学;一、病人是否有心衰，有无诊断错误： 一）呼吸困难症状为主者： 1、呼吸源性：大量胸腔积液、气胸（??别是张力性）、支气管哮喘、喘息性慢支、肺栓塞、重度肺气肿和严重肺部感染等； 2、贫血 3、甲亢 4、代谢性酸中毒，特别是合并慢性肾功能不全 5、心理因素：焦虑;一、病人是否有心衰，有无诊断错误： 鉴别要点： 1、原发性疾病体征； 2、X线、肺功能等辅助检查改变； 3、心脏结构、功能与上述症状不对等； 4、NT-proBNP检测不支持，70岁以下成人900pg/dl,70岁以上的成人1800pg/dl，可排除。 请记住三基在临床的特别重要性;一、病人是否有心衰，有无诊断错误： 二）水肿症状为主者： 1、慢性肾脏疾病（CKD），特别肾病综合症 2、糖尿病，特别是糖尿病性肾病 3、慢性肝疾病，如肝硬化 4、甲状腺功能减低 5、营养不良（老年心衰合并恶液质30%）:血清白蛋白30g/dl 6、下肢静脉病变：栓塞、静脉曲张; 7、心包疾病：心包积液或缩窄性心包炎； ;一、病人是否有心衰，有无诊断错误： 鉴别要点： 1、原发性疾病体征； 2、肝肾功能、血糖、尿常规等辅助检查改变，特别是血清白蛋白低于30g/dl； 3、心脏结构、功能、体循环淤血体征与上述症状不对等； 4、外周静脉压是否12或25cmH2O，NT-proBNP检测 ;二、病人有心衰，但病因或诱因未消除： 1、心衰的诱因未去除。如感染(特别是呼吸道感染)、高血压、过快或过缓心律失常、风湿活动、感染性心内膜炎、肺栓塞等。 2、甲亢、贫血、脚气病等； 3、心瓣膜病、先心病、心肌梗死后室壁瘤、室间隔穿孔和严重多支多发冠脉病变。 ;二、病人有心衰，但治疗措施不当： 1、利尿剂不足或抵抗：少尿，每日尿量400ml；速尿剂量100mg/日，尿量也无明显增加； 2、洋地黄不足或中毒： 3、血管扩张剂不合理：BP最好控制90-100/60-70mmHg； 4、β受体阻滞剂过量或使用时机不合理，负性抗心律失常药物； 5、严格限制水、钠摄入不足或静脉输液量过快：主张静脉输液量一般控制在750ml/日，静脉输液量不超过2ml/min；;二、病人有心衰，但治疗措施不当： 6、电解质紊乱未纠正，如低钾、低镁、低钠等 7、酸碱平衡失调未纠正，如代酸、呼碱； 8、低氧血症未纠正，如低流量给氧； 9、呼吸机调节不恰当，如频率不同步，呼气未正压过高或过低； 10、呼吸道通畅不够，如排痰不畅； 11、恶