重度颅脑损伤监护与治疗PPT.pptx

重度颅脑损伤监护与治疗云南省楚雄州人民医院重症医学科 欧亚林颅脑损伤的分型或分度按解剖结构及病理改变为依据分类分度病理表现分类依据轻度单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折昏迷在0-30分钟；仅有轻度头痛、头晕等症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中度轻度脑挫裂伤有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血昏迷在12小时以内；有轻度神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 重度广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿深昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或清醒后再次昏迷；有明显神经系统阳性体征；生命体征明显改变。特重度重型中更急重者脑原发性损伤重，伤后处于深昏迷，去大脑强直，或伴有身体其他脏器伤、休克等；已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。根据GCS评分+意识障碍时间分型轻型GCS 13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内中型GCS 9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时重型GCS 3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者颅脑损伤的CT分型 Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：脑池存在，中线移位0~5mm，血肿 25ml，颅内可有异物、骨碎片Ⅲ型：环池受压或消失，其余征象同Ⅱ型Ⅳ型：中线移位５mm脑池消失，中线移位超过5mm，提示病情严重（1992，美国 Marshall）意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型伤后即发昏迷：为原发性脑损伤所致清醒后又昏迷：为继发性脑损伤（脑水肿、血肿）所致伤后昏迷-清醒-再昏迷：常见于颅内血肿，尤以急性硬膜外血肿为典型颅脑损伤的主要临床表现头痛、呕吐：颅内压增高所致生命体征改变：轻度颅脑损伤生命体征变化不大，如波动较大时多提示病情危重，急需处理Cushing反应：（呼吸深慢、脉压增大、心率减慢、血压升高），提示颅内压增高，多见于颅内血肿形成。如P、R不减慢，反而有加快，多考虑脑挫裂伤。呼吸节律的紊乱：常提示脑疝颅脑损伤的主要临床表现瞳孔改变：正常直径3~4mm，双侧等大、等圆1、伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经损伤所致2、双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深，高热，多代表中脑受损3、双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示桥脑受损4、一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹疝5、双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危状态颅脑损伤的主要临床表现神经系统局灶症状与体征:额叶伤：随意运动、语言及精神活动障碍；颞叶伤：失语、癫痫；顶叶伤：对侧肢体麻木、感觉减退；枕叶伤：偏盲或全盲；内囊损伤：三偏综合征；基底节损伤：锥体外系运动障碍、震颤、肌张力失调；颅脑损伤的主要临床表现下丘脑损伤：出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高烧消瘦、应激性溃疡等小脑损伤：同侧共济失调、肌张力下降、眼球震颤；脑干损伤：昏迷、去大脑强直、瞳孔、眼球运动的改变、生命体征的改变颅神经损伤：出现相应的神经麻痹症状 重度颅脑损伤的分期诊疗急性期诊疗（颅脑损伤3周内）过渡期诊疗（伤后3周~3个月）康复期诊疗（伤后3个月以后）一、急性期院前救治（一 ）急性期重视院前救治1、现场120与初期诊疗 初步检查头部伤情头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等呼吸状况呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等循环状况脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院（一 ）急性期重视院前救治2、急救120或接诊医院应做的记录初步记录检查记录受伤的时间、伤因与经过检查头部伤情、五官与瞳孔等测量呼吸、脉搏及血压检查意识状况 进行GCS计分记录神经系统及全身简要检查检查是否有其他合并伤辅助检查颅脑CT扫描颅骨X线平片评估患者转运风险，向家属讲明病情！（二）神外科急诊重症患者救治流程（二）神外科急诊重症患者救治流程（三）颅脑外伤的早期复苏1、循环复苏：—建立有效静脉通路足量补液，血容量补充不足，极易导致脑缺血的发生，避免低血压、低血氧纠正低血压 ：保持收缩压大于90mmHg （最低要求）2、呼吸复苏：呼吸支持，纠正低血氧有误吸时，及时清除病人呕吐物、分泌物，排痰，舌后坠者放置口咽或鼻咽通气道氧分压低于60mmHg为低氧血症，行气管插管呼吸机辅助呼吸（三）颅脑外伤的早期复苏3、躁动及颅内压增高处理无颅内压增高、脑疝者 无须控制颅内压的特殊处理 有颅内压增高者 过度换气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用4、镇静剂的应用躁动的病人可用镇静剂，同时监测呼吸变化（三）颅脑外伤的早期复苏重度颅脑损伤病人复苏的基本目标恢复循环血量、血压、通气及通氧，避免不适当的过度换气低血压、低血氧与预后30%以上的重