高血压脑出血外科治疗研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 高血压脑出血外科治疗研究进展 陈伟幸 (广东省罗定市人民医院 527200） 【摘要】高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是自发性非创伤性脑出血病中的一种，是因高血压和脑动脉硬化引起的脑内小动脉或脑血管破裂出血。HICH发病急、病情发展迅速，病死率和致残率很高，并且多发于50岁以上人群，而我国正进入老年社会，所以应引起高度重视和关注。 【关键词】高血压脑出血 外科治疗 研究进展 【中图分类号】R743.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）04-0010-01 HICH治疗方法分内科疗法和外科疗法，过去由于手术技术的限制，究竟应采用那种方法存在很大争议，随着CT设备的普及和微创治疗技术的发展，外科治疗的成功案例逐渐增多[1]。然而目前在外科手术治疗的适应症、手术时机、手术方法等方面还没有明确统一的指引，这一方面是由于不同的研究者的结论差异很大，甚至相悖；更主要的是术后效果改善方面评价不一[2]。但是，HICH的特点决定了发病早期采取积极有效的治疗措施是有益的，因此通过对相关问题进行讨论，可以进一步理清头绪，有助于HICH的临床诊治。 1 外科手术适应症、时机与方法讨论 1.1手术适应症分析 迄今所提出的主要针对HICH出血部位、出血量或血肿大小、意识状况、年龄等因素的手术指证还未得到完全认同，而且随着手术技术的发展，手术适应症也在调整和扩展。比较一致的看法是意识清醒、出血量少（血肿量lt;20ml）、神经功能受损轻微，采用内科疗法可以控制病情的不宜手术治疗；而意识状况Ⅴ级或格拉斯哥昏迷评分（GCS）le;5，已深昏迷者手术作用不大，不太适合手术治疗；在两者之间，根据患者病情变化，都可考虑手术治疗[1,3-5]。 1.2手术时机的确定 通过基础研究发现，清除血肿越早，脑组织可能受到损害越轻，所以较多的文献支持早期（6～24h）和超早期（7h内）的治疗[3-5]。但是也有一些文献指出，早期尤其发病4h内再出血的风险也在增加，同时除了浅层的脑出血，在24h内到96h内的手术治疗与内科疗法相比，并没有明显的预后优势[2]。一般经过内科治疗病情没有好转，意识障碍逐渐加重，CT检查血肿增加时就应尽快手术治疗；脑室出血引起脑室阻塞积水时也应尽快通过手术清除血肿；中、小量出血时通常可考虑早期治疗。 1.3手术方法的选择 目前，可供选择的手术方法众多，除了传统开颅清除血肿术，还有多种微创治疗技术。手术术式的选择原则是术者针对HICH患者病情进展，根据出血部位、出血量和其他病理特征，并考虑治疗效果和减少创伤的要求。不同的术式有不同适应性，也有一定局限性，不应武断地认为某种术式一定优于其他术式，熟练掌握多种术式对治疗肯定是有帮助的。以大骨瓣开颅术为例，虽然创伤较大，但清除血肿较彻底，减压效果好，治疗HICH重症患者可收到较好的治疗效果。李中林等[6]采用额颞部大骨瓣（骨瓣大小 ）入颅治疗基底节区出血的HICH重症患者，48例患者，死亡6例（25%），存活者中ADL分级Ⅲ以上21例（43.75%），Ⅳ以上33例（68.75%）。手术术式适应症[7-8]：⑴大骨瓣开颅术，血肿量50ml以上，颅内严重高压，已形成或有趋势形成脑疝者；⑵小骨窗开颅术，血肿量50ml时效果较好，必要时配合纤溶药如尿激酶清除血肿；⑶微创脑内穿刺及抽吸血肿清除术，血肿量幕上，出血部位基底节、丘脑、脑叶、小脑。 2 外科手术技术的进展 2.1 CT或MRI立体定向引导血肿抽吸术 借助CT或MRI的引导，穿刺针或吸引管定位准确，可抽吸或粉碎血肿后清除。适于基底节区、脑叶、丘脑、小脑部位出血治疗。优点创伤小、手术时间短、恢复快，不足是血肿清除不彻底、止血不便等[3,5,7,8]。 2.2 B超引导清除血肿术 利用B超微探头置入小骨窗内扫描，可准确辨别血肿部位、形态、范围，抽吸操作控制精细[5]。 2.3神经内镜辅助清除血肿术 在CT引导下，神经内镜经小骨窗或颅骨钻孔置入血肿内，可在直视下清除血肿。优点是创伤小、血肿清除彻底、可配套止血技术，但较大血肿清除不便且操作技术要求较高[5,7,8]。 2.4神经导航辅助微创手术 利用神经导航定位，定位准确，手术视野好、创伤小；但操作复杂、技术要求高、设备昂贵[5,7,8]。 3 术后处理及预后评价 3.1预后预测的不确定性及预后影响因素 早期诊断预测的可靠性是不确定的，应避免因悲观的预测而过早放弃治疗，早