高血压脑出血定向软通道术后再出血原因分析与预防 李言顺.docVIP

精品论文 参考文献 高血压脑出血定向软通道术后再出血原因分析与预防 李言顺 李言顺 扬州东方医院神经外科 225009 　　【摘 要】目的总结高血压脑出血定向软通道置管术后再出血原因及防治经验。方法回顾性分析2009年1月--2013年2月收治的11例高血压脑出血定向置管术后再出血病人临床资料。结果11例再出血病员，2例放弃，4例行开颅手术，5例行保守治疗。据ADL分级对患者预后进行判断：有效指I级至Ⅳ级；V级及死亡者均为无效。Ⅱ级1人，Ⅲ级3人，Ⅳ级4人，死亡3人（包括放弃2人），死亡率约27.3％。结论掌握手术适应证、手术时机，熟练手术方法。积极预防处理术后再出血，是提高手术成功率，降低病死率和致残率的前提，术后适当镇静，目标控制血压，再出血往往需要借助开颅手术挽救生命。 　　【关键词】脑出血吸引术定向置管再出血原因 　　高血压性脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。西方国家脑出血占全部脑卒中8%-15%，而我国高达21%-48%，30天内死亡率为35%-50%1。该病发病突然、病情进展迅速，部分患者发病后很快出现意识障碍、脑疝等，死亡率很高，对大中量出血的患者进行软通道微创置管抽吸引流术，有创伤小、费用省、简便快捷等优点，特别是微创手术极轻的水肿反应是使死亡率降低的重要原因。但是术后并发颅内再出血是一个严重的并发症，我科2009年1月～20012年2月对99例高血压脑出血患者施行定向软通道置管抽吸引流术，术后并发再出血11例，发生率为11.11％。现将术后再出血的危险因素及预防体会报道如下。 1临床资料 　　1.1一般资料本组99例,其中男65例,女34例;年龄35～82岁,平均59岁;高血压病史1～28年不等,大多数患者平时未正规服用抗高血压药物。 　　1.2临床表现均为急性发病,表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍及肢体功能障碍等。病理征阳性85例,脑疝形成2例。 　　1.3出血量与部位血肿体积的获得根据CT扫描血肿最大层面像，测量其长径、宽径和血肿层面数，由多田公式计算：血肿量=prod;/6长径（cm）times;宽径（cm）times;血肿层面（cm）。对于出血破入脑室的患者其出血量仅计算脑实质内的血肿量。血肿量20～30ml7例，30～50ml78例,50～70m11例,70ml以上3例。其中基底节区出血79例,丘脑出血8例,皮质下出血12例,破入脑室15例。 　　1.4手术时间及方法发病至手术时间4～12h3例,12～24h14例,24～72h82例。方法:所有患者均采用大连医科大学孙树杰2教授发明的方体定向置软管血肿清除术。使用大连七颗星医疗器械有限公司生产的血肿清除术器械，手术在基础联合局麻下进行，术中注意保持呼吸道通畅，持续静滴药物调控血压，并监测生命指征。利用大连医科大学孙树杰教授发明的方体定向原理，术前根据头CT定位片上提供脑内血肿的三维数据计算血肿体积，并根据形成立体形态图，用“头部立体画线法”将上述三维数据以坐标的形式画在病人的头部确立靶点数及其入颅路径，钻颅点局部用5%利多卡因5ml麻醉。用手术刀切开靶点处头皮约1cm，后将定向颅钻插入其中，先在颅骨表面轻钻一凹槽，防止钻颅过程中钻头滑脱，定向板校准方向后开始钻颅，用无菌纱布清洁钻颅时创口流出的血液及附着的骨屑，同时不断校准方向。穿透颅骨后用凹钻扩张钻孔并清除残余骨屑。用脑膜针轻轻刺破脑膜，然后用一定型号的棒尺轻轻旋转扩张脑膜切口，最后用脑膜针向血肿中心靶点刺入。当深度到达中心靶点时，试拔出脑膜针芯抽吸少量血液，滴于纱布上观察其颜色，如确定为陈旧血，说明定位准确，方可置入引流管，以确保引流管进入血肿腔内。将相应型号的引流管套在引导钢针上缓慢插入脑内，确认进管深度达血肿中心靶点后退出引针，看是否有陈旧性血液自管内流出，若血液粘稠可用5ml一次性注射器轻轻试抽看是否通畅。若抽吸顺利无阻力，即可抽出血肿腔内的血液，并观察抽出的血中有无脑组织及血液新鲜程度。若抽吸时阻力较大，则停止抽吸。调整引流管在血肿腔内的深浅距离和侧孔方向，然后再做试抽吸或用少量生理盐水置换，若阻力仍较大，并抽出脑组织时停止抽吸，检查侧孔是否被血块阻塞。抽吸过程中或抽吸后出现新鲜血液流出或有出血倾向时，可用凝血酶500u加生理盐水2-3ml溶解后注入腔内，夹闭引流管2小时止血，管末端接无菌引流袋。在切口0.5cm之外全层缝合头皮固定引流管。用酒精沙条围绕引流管根部，用无菌敷料两块(共8层)敷盖，胶布固定，血肿腔引流管末端直接接无菌引流袋，并用纱布包扎管与袋连接部分。术后残留血肿于次日行尿激酶溶凝治疗，至残血引出90%以上拨除引流管。对血肿破入脑室或脑室内积血梗阻病人，均脑室置管引流，脑室铸型者，术后次日行尿激酶溶凝治疗。其中出血量大于50