酒精性肝病的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 酒精性肝病的内科治疗 杜桄 (黑龙江省鹤岗市人民医院 154101） 酒精性肝病(ALD)是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭；是我国常见的肝脏疾病之一。 1 临床表现 1.1 症状 1.1.1 ALD表现 (1)轻度患者：如单纯性脂肪肝，常无症状或症状轻微且非特异性，如右上腹隐痛，较为严重者可伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、轻度黄疸、肝区疼痛加重。 (2)急性酒精性肝炎患者：可有发热、肝大、压痛、嗜中性粒细胞和白细胞增多、黄疸、凝血异常等表现，重症者可出现肝性脑病。 (3)发生酒精性肝硬化时：可出现肝衰竭和门脉高压的表现，如黄疸、腹腔积液、低蛋白血症、食管胃底静脉曲张破裂出血等。酒精性???炎或肝硬化时病情迅速恶化应怀疑肝癌发生。 1.1.2 酒精对其他系统的损害主要由酒精对其他系统损害而引发，如慢性腹泻、营养不良、胃炎、舌炎、贫血、周围神经病变、慢性胰腺炎、各种心律失常、心力衰竭、酒精性脑病等。 1.2 体征轻症患者可无临床表现，进展到酒精性肝炎时可有肝脾大、黄疸，肝硬化阶段可以伴有相应体征，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、男性乳房发育、腹腔积液等。与其他病因导致的肝硬化不同，酒精性肝硬化患者肝脏通常偏大。 2 治疗 2.1 治疗 原则戒酒和营养支持，减轻ALD的严重程度；改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。 2.2 治疗方法及疗效评价 2.2.1 戒酒 (1)戒酒是治疗ALD的最主要措施。高危嗜酒者如能戒酒，可避免ALD的发展，早期ALD患者，戒酒后经过适当治疗，病情可以逆转，即使是中晚期ALD患者，戒酒也是控制病情进展的重要措施。同时应加强健康教育，使患者了解酒精的危害，帮助其树立戒酒的信心。 (2)戒酒过程中应注意戒断综合征的发生，神经精神症状的出现与戒酒有关，多呈急性发作过程，常有四肢抖动及出汗等症状，严重者有戒酒性抽搐或癫痫样痉挛发作。如出现上述症状，可考虑应用地西泮。 (3)对于酒精性肝炎患者，应注意在戒酒后症状可能仍会持续数月，甚至在戒酒初期出现症状加重。 (4)严重酗酒者在戒酒过程中还应注意检测血糖(以防低血糖发生)、电解质、酸碱平衡等，以便及时纠正。 2.2.2 药物治疗 (1)保肝药物：甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化指标，其中多烯磷脂酰胆碱还有防止ALD组织学恶化的趋势。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起的不良反应。 (2)糖皮质类固醇：①有抑制乙醛所引起的免疫损伤的作用，可改善重症酒精性肝炎患者的症状，特别是合并有严重的酒精性肝炎肝性脑病、凝血障碍、白细胞增多、高胆红素血症、腹腔积液的患者，短期内明显降低病死率，推荐用于Maddrey评分超过32的患者。②糖皮质激素应用的剂量和时间尚无统一标准，一般为泼尼松或泼尼松龙40～60mg/d，持续4～8周，也有报道最长应用至1年。③对于长期应用的疗效、是否可延缓肝功能恶化或肝硬化发生等评价目前尚无定论。2008年必威体育精装版的荟萃分析对15项随机临床实验总结后，认为对于Maddrey评分超过32分或合并肝性脑病的患者糖皮质类固醇可以降低死亡率，但对于其他酒精性肝炎患者并没有显著改善。④如应用7天后总胆红素水平与第1天比无明显改善，则认为激素无效。⑤注意合并有上消化道出血、急性感染、胰腺炎或糖尿病患者慎用。 (3)抗纤维化治疗：传统中药具有相应作用，但缺乏循证医学证据证实其客观疗效和安全性。 (4)其他：美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常；S-腺苷-L-蛋氨酸可以补充由于乙醇造成的肝脏线粒体谷胱甘肽池耗竭；己酮可可碱为非选择性磷酸二酯酶抑制剂，可抑制包括TNF-alpha;在内的多种细胞因子生成，从而缓解炎症；抗TNF-alpha;单克隆抗体可能有一定疗效。 2.2.3 白蛋白透析通过应用分子三硅酸镁再循环系统(MARS)清除潜在与白蛋白相结合的致病性毒素，可改善严重酒精性肝炎患者的多发器官衰竭症状，降低门脉压力。类似的治疗方案还包括体外肝脏支持、白细胞清除等，均有报道具