运用品管圈方法降低护理人员发放口服药的错误率.docVIP

精品论文 参考文献 运用品管圈方法降低护理人员发放口服药的错误率 四川广元市第三人民医院 628001 【摘要】目的 运用品管圈方法，探索降低护理人员发放口服药的错误率。方法 成立品管圈小组，运用品管圈方法进行主题选定，拟定活动计划，利用查检表掌握现状，要因分析，拟定改进目标，采用鱼骨图解析主要原因，根据主要原因拟定对策并实施。对于效果显著的措施标准化后予以推广。结果 护理人员发放口服药问题由开展品管圈活动前的错误值为2.4permil;降低至目标值为0.005permil;.结论 开展品管圈活动有效降低护理人员口服药发放的错误率，强化了患者对口服药物知识的知晓率及自我监管能力，加强了圈员主动服务意识及对工作的责任心，对药物知识的掌握率，保证了用药安全，提高了患者满意度，增加了患者对医院及科室的信任度，保持了医院的良好形象。 【关键词】住院患者；品管圈方法；口服药发放；鱼骨图解析；错误率 [中图分类号] R184.6 [文献标识码] A [文章编号]1672-5018（2016）04-383-01 品管圈（quality control circle.QCC）全称品质管理圈，由同一工作岗位为解决问题，自发组成的小圈团体，分工合作，用品管工具进行分析、讨论、解决或改善工作中的主要问题（1）。本科护理人员在护理工作中对护理人员发放口服药常常出现诸多错误，发生如：漏发，错发、混发等现象。为了降低护理人员发放口服药错误率的缺陷，结合科室本季度持续质量改进，确保患者安全和护理质量，本科于2016年1月—2月，围绕此降低护理人员发放口服药错误率的主题进行了品管圈活动，取得了良好收益。现报告如下： 一般资料与方法 一般资料 2016年3月组织全科护理人员学习品管圈相关知识、活动内容及要求，并成立品管圈活动小组，设立圈名为“康乐圈”。ＱＣＣ小组成员7名，其中圈长１人，由副护士长担任，负责专业技术指导及活动会议记录、统计工作；辅导员１人，负责小组督导工作；资料收集员5人，负责资料收集及原因分析。全体圈员平均年龄31岁；职称：主管护师2人，护师3人，护士2人。并对2016年1月—2月入住我科服口服药的病人较多约2013人次进行调查分析。 方法 1、选定活动主题 通过头脑风暴法结合科室近段时间存在的问题提出多个可行的主题，根据上级政策、问题重要性、迫切性、可行性、圈能力5个方面进行比较、分析，最后以总分301分选定“降低护理人员发放口服药的错误率”为本次活动主题。 2、现状调查 （1）从2016年1-2月为现状调查和数据分析时期，科室服口服药的病人较多约2013人次，错误5例（包括及时杜绝未造成伤害4例及发生错误给患者造成伤害1例），错误率为2.4permil;. 月份 项目 2016年01月 2016年02月 合 计 病人总数 1374 1473 2847 口服药人次 1085 928 2013 发生例数 2 3 5 （2）通过运用头脑风暴法根据5，3，1评分法填写要因评分表，全体圈员选定出排名前六的要因。 主要因素为：“护理人员查对制度落实不到位、查对不够细化”、“护理人员缺乏药物相关知识”、“护理人员缺乏责任心”、“漏发，错发、混发现象”“发药流程相对不够完善”、“繁忙时段人力不足”；并用柏拉图及鱼骨图分析法体现出降低护理人员发放口服药的错误率这个主题要因，为制定目标提供有力依据。 3、目标设定 根据公式目标值=现状值-（现状值times;改善重点times;圈员能力），确定3月后降低住院患者口服药发放的错误率由改善前错误值为2.4permil;降低至目标值为0permil;. 4、制定并运用ＰＤＣＡ方法改进措施并实施 （1）成立持续质量改进小组，护士长担任组长，每个护理人员参与. （2）加强护理规章制度的落实，做好“三查七对”，确保正确的患者，实施正确的操作. （3）制定发药细化程序 a、晨间由P班护士摆好药杯，送至药房。 b、办公护士接到医嘱后与P班核对无误后，由P班转抄到口服药单上，再由药房人员摆药。 C、药房摆好药由P班与药房人员双人核对后，返回病区与护士长或办公护士再次