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…..第三篇体格检查 12()I(4) 咯血:可见于肺结核、肺癌、肺梗死等。(5) 气急、发生甘、大汗、烦躁不安:应警惕张力性气胸。3. 伴随体征( 1)无力体型:可见于肺结核、肺部肿瘤、特发性自发性气胸。(2) 颈部淋巴结肿大:可能为肺部肿瘤或肺结核。(3) 肢体过长，蜘蛛样足:见于马方综合征。(4) 面色苍白，脉搏细弱，血压偏低:可能为血气胸。(5) 两肺哮鸣音:可能为哮喘、喘息型支气管炎。(6) 局限性喘鸣音:可见于肺部肿瘤。(7) 样状指:可能为支气管扩张、支气管肺癌或慢性肺脓肿。 胸部常见体征见表 3牛1。表 3-6-1 胸部常见体征视诊 触诊 叩诊 听诊胸廓 呼吸动度气管位置 语音震颤音响呼吸音 R罗音 语音共振 肺实变对称 患侧减弱正中 患侧增强浊音或实音支气管呼吸音湿I罗音患侧增强 肺气肿桶状 两侧减弱正中 两侧减弱过清音减弱无 减弱肺不张患侧塌陷 患侧减弱移向患侧消失或减弱 浊音 消失或减弱无 消失或减弱 胸腔积液患侧饱满患侧减弱移向健侧消失或减弱实音喊弱或消失无 喊弱或消失气胸患侧饱满患侧减弱移向健侧减弱或消失鼓音减弱或消失无 减弱或消失(暴映云)第八节 心脏撞查心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，在对患者详细地询问病史的基础上，进一步认真的心脏 检查，多能初步判断有无心脏疾病，其中一些心脏病依据细致的心脏检查的结果便可及早地作出准 确的诊断。即使在现代医学高度发展、许多新的诊断手段不断出现的今天，心脏检查结果也对进一 步正确地选择仪器检查提供了有意义的参考;同时，仪器的检查结果往往需结合病史和体检，进行综 合考虑，才能对疾病得出正确的诊断。另一方面，某些物理检查所见，如心音的改变、心杂音、奔马 律、交替脉等重要的体征，是目前常规仪器检查所不能发现的。在进行心脏检查时，需有一个安静、光线充足的环境，患者多取卧位，医师多位于患者右侧。门 诊条件下也可取坐位，但必要时仍需取多个体位(平卧位、左侧卧位及坐位)进行反复检查。心脏检 查时，一方面注意采取视诊(inspection)、触诊(palpation)、叩诊( percussion)、听诊(auscultation)依次进 行，以全面地了解心脏情况;另一方面在确定某一异常体征时，也可反复交替应用视、触、叩、听诊的 检查方法加以判断。一、视诊心脏视诊时，被检者尽可能取卧位，充分暴露胸部，ι光线最好来源于左侧。除一般观察胸廓轮廓外，必要时检查者也可将视线与胸廓同高，以便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等(图3牛23)。 (一)胸廓畸形正常人胸廓左右侧应基本对称，检查时着重注意与心脏有关的胸廓畸形情况。1.心前区隆起( protrusion of precordium) 多为先天性心脏病造成的心脏肥大，在儿童生长发育 完成前影响胸廓正常发育而形成，常见胸骨下段及胸骨左缘第 3，4、5 肋间的局部隆起，如法洛四联叭 2()21 临场醉…u回 3-6-23 心脏视诊.1尊症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大;少数情况系儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄导致的右心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎所致。另外，位于胸骨右缘第 2 胁间及其附近局部隆起， 多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致，常伴有收缩期搏动。2. 鸡胸(keeled chest)、漏斗胸、脊柱畸形一方面严重者有可能使心脏位置受到一定影响，另一方面这些畸形也提示存在某种心脏疾病的可能性。如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病，鸡胸可伴有 马方综合征。.(二)心尖搏动心尖搏动(apical impulse)主要由于心室1缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。 正常成人心尖搏动位于第 5 肋间，左锁骨中线内侧 O.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为 2.0-2.5cm。 体胖者或女性乳房垂悬时心尖搏动不易看见。1.心尖搏动移位 心尖搏动位置的改变可受多种生理性和病理性因素的影响。(1)生理性因素1)体型:肥胖体型者横膈位置较高，心脏呈横位，心尖搏动可向上外移至第 4 肋闯左锁骨中线夕h 消瘦体型者(特别是处于站立或坐位)心脏皇垂悬位，心尖搏动可向下内移至第 6 肋间。2)年龄:婴儿及儿童的心脏呈横位，心脏体积与胸廓容积之比率较成年人大，因此心尖搏动的 位置可在第 4 肋间左锁骨中线偏外处。3) 体位:卧位时膈的位置较坐位稍高，心尖搏动的位置亦可稍高;右侧卧位时，心尖搏动可向右移l.O-2.5cm; 左侧卧位时，心尖搏动则向左移 2-3cmo 需注意，侧卧位时心尖搏动位置若无变 动，提示胸腔内可能有病变，如粘连性心包胸膜炎。4)娃振:娃振时横膈升高，心脏呈横位，心尖搏动向上外移位。(2) 病理性因素(表 3-6-2): 有心脏本身因素(如心脏增大)或心脏以外的因素(如纵隔、横膈位 置改