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心肌梗死心电图的变迁 刘 仁 光，李 北 方 辽宁医学院附属一院心血管病研究所 心肌梗死（MI）是世界范围内致死、致残的主要疾病。心电图是MI诊治中不可替代的重要检查。从1959年世界卫生组织（WHO）提出MI定义、1979年修订诊断标准，到2007年美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）/欧洲心脏病学会（ESC）和世界心脏联盟（WHF）制定“心肌梗死全球统一定义” 、2008年ESC、2009年ACC/ AHA、2010年我国心血管病学分会（CSC）心肌梗死诊疗新指南的提出，标志对MI的认识和诊疗技术已进入新的里程。随着临床诊断和治疗技术的进展，特别是再灌注治疗的广泛应用，促进了MI心电图的进展和变迁。心电图表现：从强调急性期→关注早期；心电图演变：从做分期诊断→关注再灌影响；导联的分析：从做定位诊断→冠脉分析；心电图分型：从依坏死Q波→ST段改变；心电图诊断：标准不断更新→更趋完善。 一.关注心肌梗死早期心电图 再灌注治疗成功的关键是时间，MI早期心电图已成关注的新热点。包括早期T波改变、损伤性ST段改变、急性损伤阻滞和J波的新认识。 1.T波改变的进步认识 是冠脉闭塞后最早出现的改变。动物实验可在中断冠脉血流随后出现，临床常在胸痛持续几分～几小时后出现。 心电图表现：①典型：T波增高呈帐顶状，随缺血加重与抬高的ST段融合成不同形态的ST-T改变（见图1）；不典型：增高不明显，甚可出现低平或倒置。②T波峰-末间期（Tp-d）增大；部分可出现T波电交替。 临床意义：前者是AMI最早出现的ECG改变，结合临床和心电图演变有诊断和定位意义；后者是心室复极离散的表现，特别是T波电交替对恶性室性心律失常有预测意义。 细胞电生理机制：T波是心外膜（Epi）、中层（M）、和心内膜（Emdo）三层细胞复极2、3期电位的代数和。中层和外膜电位差（△VM-Epi）为正；内层与中层电位差（△VEndo-M）为负；正负代数和的正负值就是T波的正负值。外膜复极结束形成T波顶点（Tp）；中层复极结束对应T波的终点（Te））图1 T波增高与抬高的ST段融合成不同形态的ST-T改变图2 T波增高的细胞电生理机制图3 “墓碑型”ST段抬高 图4 巨R波型ST段抬高图5 ST段抬高的细胞电生理机制 图6 缺血型J波 图7 T波两次倒置加深 图8 前降支近段病变致广泛前壁AMI 图9 前降支中段病变致前壁AMI 图10右冠脉远段病变致下壁AMI图11右冠脉近段病变致右室+下壁AMI图12 左主干病变心电图表现 图3 图2 图1 图4 图5 图6 图7 图8 图9 图10 图11 图12